Тромбоэмболия легочной артерии

Введение

Тромбоэмболия легочной артерии — это заболевание обусловленное нарушением кровотока в легочной артерии, вследствие закупорки их тромбом, чаще всего мигрирующим из системы нижней полой вены, что приводит к нарушению газообмена и гемодинамики.

Механизмы развития тромбоэмболии легочной артерии. Тромбы обычно образуются в системе нижней или верхней полой вены (чаще в нижней полой вене, в венах нижних конечностей), под действием тока крови они могут фрагментироваться и мигрировать по венозной системе. Так как кровь движется от нижних конечностей к сердцу и далее поступает в легкие по легочной артерии для насыщения кислородом, перед тем как снова двигаться к периферическим органам и тканям, то вместе с током крови, в таком же направлении могут двигаться и эмболы (кусочки тромбов). Попадая в легочную артерию, они вызывают закупорку ее ветвей и нарушение дальнейшего кровотока по ней, что ведет к развитию сердечной и дыхательной недостаточности. Тяжесть ТЭЛА зависит от размера и количества эмболов (мигрировавших кусочков тромбов). Небольшие эмболы могут блокировать мелкие ветви легочной артерии, что ведет к нарушению кровообращения в системе легочной артерии и отмиранию участка легочной ткани (инфаркт легкого). В то время как крупные эмболы могут блокировать все или несколько крупных ветвей легочной артерии, что обычно ведет к быстрому прогрессированию сердечной и дыхательной недостаточности и смерти. Такая массивная тромбоэмболия не является широко распространенной, но следует помнить, что при нелеченном тромбозе глубоких вен всегда остается высоким риск развития тромбоэмболии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Выраженность симптомов тромбоэмболии зависит от локализации и размера тромбов в легочной артерии. Наиболее частым симптомом является одышка (частое и поверхностное дыхание). Также симптомами тромбоэмболии могут быть увеличение частоты дыханий, выраженное беспокойство, боль в груди, чаще всего мигрирующая в лопатку, руку, шею и челюсть, кашель, зачастую с примесью крови, головокружение, слабость, обмороки, учащенное сердцебиение. Следует также помнить, что в редких случаях ТЭЛА протекает бессимптомно.

Причины и факторы риска тромбоэмболии легочной артерии

Обычно ТЭЛА развивается вследствие миграции кусочков тромбов из системы нижней полой вены при тромбозе ее глубоких ветвей. Обычно происходит тромбоз вен нижних конечностей или полости таза, реже может развиваться тромбоз вен верхних конечностей.

Факторы риска развития тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии следующие:

• Наследственный фактор (тромбозы и тромбоэмболии у членов семьи).
• Врожденные аномалии свертывающей системы крови.
• Большие полостные операции.
• Переломы костей, в особенности нижних конечностей.
• Неподвижное положение в течение длительного времени (сидение или стояние), например во время длительного полета или при управлении автомобилем.
• Онкологические заболевания.
• Ожирение.
• Курение.
• Ранее инфаркты или инсульты в анамнезе.
• Беременность, применение пероральных контрацептивов или замещающей гормональной терапии (эстрогенами).

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

В целях профилактики тромбоэмболии легочной артерии следует соблюдать следующие правила:

• Носить специальное эластическое белье (носки, чулки и колготы), что способствует улучшению кровообращения в нижних конечностях.
• При возможности необходимо применять специальные устройства для массажа и компрессии нижних конечностей после хирургических вмешательств при длительном постельном режиме до тех пор, пока вновь не сможете ходить.
• Во время длительного авиаперелета, или длительного сидения на рабочем месте, или за рулем автомобиля следует каждый час вставать и ходить в течение нескольких минут. Также во время путешествия необходимо употреблять достаточное количество жидкости, чтобы предотвратить сгущение крови и снизить риск развития тромбозов.
• При длительном постельном режиме применение антикоагулянтов, особенно после хирургических вмешательств.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

В первую очередь врач задаст Вам ряд вопросов о Вашем здоровье, ранее перенесенных заболеваниях, травмах и операциях, а также о симптомах заболевания. Затем проведет осмотр. После чего для подтверждения диагноза ТЭЛА необходимо выполнение следующих исследований:

• Электрокардиография .
• Рентгенологическое исследование грудной клетки
• Определение параметров системы гемостаза, в частности выявление D-димеров в повышенно концентрации.
• КТ-легких для оценки кровотока и целостности легочной ткани.
• Спиральная компьютерная томография или ангиопульмонография, во время которой возможна трехмерная реконструкция легочной артерии и ее ветвей до возникновения тромбоэмболии.
• Дуплексное ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить структуру и функцию венозных сосудов, а также визуализировать в них тромбы.
• Венография, во время которой вводится специальное рентгеноконтрастное вещество, которое позволяет визуализировать вены при рентгеновском облучении.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

В первую очередь при подозрении на тромбоз и ТЭЛА Вы должны быть немедленно госпитализированы. Только в исключительных случаях неосложненный тромбоз глубоких вен, а также тромбофлебит вен может быть лечен на дому. При лечении ТГВ (тромбоза глубоких вен) основным условием является постельный режим для предотвращения развития ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии). А также необходимо проведение адекватной антикоагулянтной терапии. Обычно антикоагулянтная терапия включает в себя применение низкомолекулярных гепаринов в дозе, подобранной врачом соответственно Вашему весу, а в дальнейшем пациент переводится на пероральное применение антикоагулянтов (например, варфарина) также в индивидуально подобранной дозе согласно состоянию свертывающей системы крови. Как долго и в какой дозе Вам следует применять варфарин решает только врач. Обычно молодые, физически активные пациенты с однократным ТГВ принимают варфарин в течение только 2 месяцев. Люди, ТГВ у которых осложнился развитием ТЭЛА продолжают оставаться в группе высокого риска ТГВ и ТЭЛА, в связи с этим пероральные антикоагулянты они должны принимать в течение 6 месяцев. Люди, которые имели два и более эпизодов ТГВ должны принимать варфарин в течение более длительного срока.

Применение варфарина сопряжено с высоким риском развития как наружных так и внутренних кровотечений. В целях контролирования риска развития осложнений врачом учитываются параметры свертывающей системы крови, по которым подбирается адекватная доза варфарина.

В лечении пациентов с ТГВ и ТЭЛА также в настоящее время широко применяются достижения хирургии, в частности эндоваскулярной.

В целях растворения образовавшегося тромба пациенту могут быть назначены тромболитические препараты, такие как тканевой активатор плазминогена. Эти препараты вводятся внутривенно через катетер, специально введенный к тромбу через просвет сосуда (эндоваскулярно). Эффективность применения этих препаратов доказана при назначении их в первые 48 часов после образования тромба. По истечению 48ч в тромбе начинает образовываться рубцовая ткань, в результате чего тромб становится нерастворимым.

Также процедура удаления тромба (тромбэктомия) может быть проведена при помощи введенного в сосуд катетера.

В некоторых случаях может быть имплантирован внутривенный фильтр (в систему нижней полой вены на пути следования крови от нижних конечностей к сердцу). Помещенный в нижнюю полую вену фильтр улавливает мигрирующие кусочки тромба, предотвращая тем самым их попадание в сердце и оттуда в систему легочной артерии.

При тяжелых случаях ТЭЛА и неэффективности других вышеперечисленных методов лечения показано хирургическое удаление тромба (эмболэктомия легочной артерии).

При тромбоэмболии легочной артерии в лечение также обязательно включаются ингаляции увлаженного кислорода (оксигенирующая терапия) через маску или интраназальный катетер. Также в лечение обязательно включаются обезболивающие препараты, гепарин с последующей отменой и переводом пациента на варфарин.

Отек и боли нижних конечностей также может быть уменьшен при применении эластической компрессии. В этих целях могут применяться специальные бандажи, бинты, чулки, носки и колготы. В тоже время применение эластической компрессии должно контролироваться врачом во избежание развития возможных осложнений. После проведения хирургического лечения применения эластического белья также возможно в целях предотвращения развития рецидива ТГВ и ТЭЛА.