Лечение варикозного расширения вен семенного канатика (информация для врачей)

Варикоцеле представляет скопление аномально расширенных извилистых вен семенного канатика. В большинстве случаев варикоцеле наблюдается слева, что объясняется турбулентным током венозной крови в месте слияния левой тестикулярной вены и левой почечной вены (почти под прямым углом). Распространенность варикоцеле достигает ~10-15% в общей популяции, ~30-35% у мужчин с первичным бесплодием и ~69-81% у мужчин с вторичным бесплодием. Варикоцеле является наиболее частой причиной бесплодия у мужчин, но поддается лечению. Однако, воздействие варикоцеле на фертильность мужчин и успешность лечения варикоцеле по-прежнему спорно.

ДИАГНОЗ

1. Клинический осмотр и система классификации

Физикальный осмотр - незаменимый диагностический инструмент в оценке пациента с варикоцеле. На основании осмотра, варикоцеле подразделяется на 3 степени (классификация Дубина и Амелара):

• 3 степень - видимое и пальпируемое в покое;
• 2 степень - пальпируемое в покое, но не видимое;
• 1 степень - пальпируемое во время пробы Вальсальвы, но не иначе; и
• субклиническое варикоцеле, не пальпируемое или не видимое в покое или во время пробы Вальсальвы, но очевидное при использовании специальных тестов (Доплеровское ультразвуковое исследование).

Однако диагноз и классифицирование варикоцеле путем осмотра ограничены, даже когда осмотр выполняется опытным андрологом. Чтобы разрешить эту проблему, Шталь и Шлегель предложили стандартизацию для оценки варикоцеле. Согласно предложению Шталя клинический осмотр варикоцеле выполняется после нагревания мошонки для достижения релаксации кремастерных мышц и мышц мясистой оболочки мошонки. Обследование сначала выполняется в положении пациента на спине, затем повторяется в позиции пациента стоя до и во время пробы Вальсальвы.

2. Доплеровский ультразвук

Обследование варикоцеле доплеровским ультразвуком более объективное и воспроизводимое, но не рекомендуется в обычной практике вследствие отсутствия единого мнения по оценке варикоцеле Доплеровским ультразвуком, несмотря на его высокую чувствительность (97%) и специфичность (94%). Кроме того субклиническая стадия варикоцеле, обычно диагностируемая ультраэхографией, по-прежнему не является свидетельством необходимости лечения. Фактически, субклиническое варикоцеле - это частые поражения, наблюдающие у ~35-62% здоровых фертильных мужчин. Доплеровский ультразвук полезен и показан только при неопределенных результатах клинического обследования, например, при небольшой мошонке, у страдающего ожирением пациента или у пациента с историей предшествующей хирургической операции на мошонке.

3. Гормональная оценка и другие лабораторные исследования

Эндокринная оценка, включая измерение серологических уровней тестостерона и фолликулостимулирующего гормона, выполняется у мужчин с варикоцеле в случаях аномальных результатов спермограммы или наличия клинической картины эндокринопатии. Некоторые врачи рекомендуют рутинное измерение сывороточного тестостерона у всех пациентов с пальпируемым варикоцеле на основании того, что варикоцеле ассоциируется с более низким сывороточным уровнем этого гормона у субфертильных мужчин, и что микрохирургия варикоцеле может повысить сывороточный уровень тестостерона. Тестирование целостности ДНК спермы является другим диагностическим тестом, который может быть полезен для определенной группы пациентов с варикоцеле. Недавнее проспективное исследование связало варикоцеле с повреждением ДНК спермы, а микрохирургическое иссечение вен семенного канатика улучшило целостность ДНК спермы.

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕ

1. Открытое иссечение вен семенного канатика (варикоцелэктомия) в мошонке

Первое открытое хирургическое устранение варикоцеле было выполнено в начале 1900-ых годов. Однако, вследствие возникающих трудностей с артериальным кровоснабжением яичка (лозовидное венозное сплетение оплетает тестикулярную артерию на уровне мошонки) хирургическая операция через скротальный доступ не стала широко распространенной. Из-за возможных осложнений в виде атрофии тестикул и дальнейшего нарушения сперматогенеза и фертильности, операций на мошонке лучше избегать.

2. Открытая ингуинальная варикоцелэктомия

С 1949 года применяется техника Паломо, включающая внебрюшинную высокую перевязку тестикулярных артерии и вены выше внутреннего пахового кольца. Преимущество этой техники заключается в легкости выполнения хирургического вмешательства, поскольку перевязка выполняется на высоком уровне, где обычно находятся только ~2-3 вены. Однако, на высоком уровне, хирург не может оценить состояние коллатеральных вен, которые ветвятся от нижнего пучка к операционной области. Поэтому, эта техника имеет более высокий инцидент рецидива. Предложено несколько модифицированных техник, например, высокая перевязка вен без артерии (техника Бернарди), но у этих операций также наблюдается высокая частота рецидивов.