Бесплодие

Бесплодие у женщин отсутствие на протяжении 1 года и более беременности у женщины, регулярно живущей половой жизнью и не применяющей противозачаточных средств.

Бесплодие может возникнуть, когда в организме женщины имеются необратимые патологические изменения, препятствующие зачатию.

Кроме того, различают первичное бесплодие, когда у женщины или девушки, живущей половой жизнью, никогда не было беременности, и вторичное, когда зачатие не наступает, хотя в прошлом беременности были.

Чаще всего причинами бесплодия в браках являются нарушения в организме женщины, в 40% в организме мужчины (неполноценность спермы, нарушения эякуляции, импотенция).

Причинами бесплодия у женщины, девушки служат анатомические и функциональные изменения в половых органах: инфантилизм, воспалительные заболевания маточных труб, яичников, матки, шейки матки и другие.

Причины бесплодия

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция;
• Гиперпролактинемия;
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области;
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ;
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола;
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола;
• Олигоменорея;
• Нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция;
• Ановуляция при регулярных менструациях;
• Врожденные аномалии половых органов;
• Двусторонняя непроходимость маточных труб;
• Спаечный процесс в малом тазу;
• Эндометриоз;
• Приобретенная патология матки и цервикального канала;
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб;
• Туберкулез гениталий;
• Ятрогенные причины;
• Системные причины;
• Отрицательный посткоитальный тест;
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась);
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические);

Необходимо отметить, что лишь у половины из всего числа пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия. В 50% - отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции.

Первичная консультация у гинеколога при бесплодии

При первичном консультативном осмотре женщины с бесплодием врач должен оценить следующие клинико-анамнестические данные:

Жалобы пациентки: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т.д.), и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.

Менструальная функция: характер менструальной функции описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструальной функции акцентировать внимание на то, в каком возрасте это нарушение возникло, и с чем было связано.

При описании нарушения менструальной функции рекомендуется придерживаться следующей классификации ВОЗ:

• регулярный менструальный цикл - интервал между менструациями составляет 25 - 35 дней.
• первичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;
• вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;
• олигоменорея - спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;
• полименорея - интервал между менструациями менее 25 дней;
• дисменорея - болезненные менструации.

Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни - либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта - диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).

Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

Первичное бесплодие - диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.

Вторичное бесплодие - у пациентки были беременности (роды самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность.

История заболевания: врач должен выяснить, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования лечения по поводу бесплодия. Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, аборты применение ВМС. Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.

Особенности влияния медикаментозных препаратов на менструальную функцию

Диагностика бесплодия

При проведении клинико-лабораторного обследования необходимо оценить следующие показатели:

При обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Вrey (масса/рост2)), изменение массы тела, которое может быть связано с нейро-эндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения по шкале Ferriman и Gollwey. Форма и степень развития молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.

Оценивается гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

Проводится кольпоскопия или микрокольпоскопия - является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Тесты функциональной диагностики используют для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции:
график базальной температуры- один из наиболее доступных методов индикации произошедшей овуляции;
определение цервикального числа позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины

Необходимо проведение гормонального обследования. В каждой лаборатории разработаны свои нормативные показатели и их диапазоны для всех гормонов. Кровь для гормонального исследования не рекомендуется брать после гинекологического осмотра и обследования молочных желез, а также в ранние утренние часы, когда пробуждение может привести к изменению результатов, особенно уровня пролактина. В случае определения повышенных результатов необходимо повторное определение уровня гормонов. Оценка функции коры надпочечников проводится по уровню экскреции дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С) или 17- кетостероидов с мочой.

при регулярном ритме менструаций оправдано определение уровня пролактина (Прл), тестостерона (Т), кортизола (К) и уровня тиреоидных гормонов в плазме крови (ТТГ, ТЗ, Т4) в фолликулиновую фазу на 5-7 дни менструального цикла. Во II фазу, на 20-22 дни рекомендуется определение прогестерона с целью оценки полноценности овуляции и функции желтого тела.
при олигоменорее и аменорее обязательным является определение уровня всех гормонов: ФСГ, ЛГ, Прл, эстрадиола (Э), Т, К, ДЭА-С, ТТГ, ТЗ, Т4.

Необходимо отметить, что однократное определение базального уровня гормонов в крови не всегда информативно. Поэтому уточнить состояние различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их резервные способности позволяют гормональные и функциональные пробы:

Прогестероновая проба может применяться:

• для определения уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее;
• для определения адекватной реакции эндометрия на прогестероновое действие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

В качестве аналога циклической пробы можно использовать пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препаратами (монофазные: нон-овлон, гравистат, овидон, марвелон, силест, фемоден; двухфазные: демулен; трехфазные: тризистон, триквилар).

Кломифеновую пробу проводят у пациенток с нерегулярными менструациями или аменореей после индуцированной менструально-подобной реакции.

Проба с метоклопрамидом (МК) проводится для дифференциальной диагностики гиперпролактиновых состояний.

Для уточнения генеза гиперандрогении проводится проба с дексаметазоном.

Высокая частота воспалительных заболеваний гениталий у мужчин и женщин и их влияние на состояние репродуктивной функции, течение беременности и родов требует проведения инфекционного скрининга. Наиболее часто выявляемыми сексуально-трансмиссивными инфекциями в настоящее время являются хламидийная, гонорейная, микоплазменная трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная).

Обязательным у пациенток с тяжелыми анатомическими изменениями маточных труб, при подозрении на наличие внутриматочных синехий является обследование на туберкулез (туберкулиновые пробы, рентгенография легких, гистеросальпингография, бактериологическое исследование удаленного при диагностическом выскабливании эндометрия).

Рентгенограмма черепа и турецкого седла обязательно производится всем больным с нарушением ритма менструаций для диагностики нейроэндокринных заболеваний.

Гистеросальпингография позволяет выявлять пороки развития матки, гиперпластические процессы эндометрия, субмукозную миому, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехий, непроходимость маточных труб, истмико-цервикальную недостаточность и спаечный процесс в малом тазу.

Иммунологические обследование: Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточно трудна. Общепринята точка зрения, согласно которой иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже - у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость является посткоитальный тест (ПКТ). Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител.

Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам, выявляемых при проведении МАР-теста. Показано, что самопроизвольное наступление беременности не происходит при наличии клинически значимых уровней антиспермальных антител.

Диагностическое выскабливание производится для выяснения состояния эндометрия при подозрении на гиперпластические процессы или при бесплодии неясного генеза во II фазе менструального цикла. Данные гистологического исследования эндометрия сопоставляют с днем менструального цикла, что позволяет оценить полноценность секреторной трансформации эндометрия и косвенно судить о состоянии рецепторного аппарата эндометрия.

Гистероскопия и лапароскопия при бесплодии

К эндоскопическим методам исследования при бесплодии относятся гистероскопия и лапароскопия.

• Гистероскопия (ГС) проводится по следующим показаниям:
• Контактные кровотечения.
• Нарушение ритма менструаций.
• Мено-, метроррагия.

Внутриматочная патология (внутриматочные сращения, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки, остатки костной ткани, лигатуры в полости матки.

Гистероскопическая картина в норме: стенки ровные, эндометрий в фазе пролиферации тонкий, бледно-розового цвета, с мелкими кровоизлияниями; в фазе секреции - утолщен, с образованием складок желтоватого цвета. Устья маточных труб - в виде овальных отверстий в углах матки.

гиперплазии эндометрия: слизистая неравномерно утолщена, складчатая, нередко в виде полиповидных разрастаний. Цвет слизистой от бледно розового до красного. Из-за складчатости эндометрия устья маточных труб могут быть не видны.

При полипах эндометрия слизистая различной толщины и окраски. Цвет полипов от бледно-розового до красного, различной величины, формы, границы четкие. Наиболее частым расположением полипов являются устья маточных труб, передняя и задняя стенки матки ближе к дну матки.

Атрофическая слизистая - тонкий, гладкий эндометрий бледного цвета, с усиленным сосудистым рисунком.
Подслизистый миоматозный узел определяется в виде округлого образования бледно-розового цвета с четкими контурами, деформирующего полость матки. Интерстициальные узлы с центрипетальным ростом определяются в виде выбухания без четких границ.

При аденомиозе видны единичные или множественные ходы, которые на фоне слизистой выглядят в виде "глазков".
При гистероскопии внутриматочные сращения выглядят в виде тяжей соединяющих переднюю и заднюю стенки матки.

Располагаясь пристеночно сращения могут деформировать полость матки.

При полной внутриматочной перегородке определяется две округлые в поперечном сечении полости, сужающиеся к дистальному отделу и заканчивающиеся устьем маточной трубы. При неполной - за внутренним зевом видна тонкая перегородка, расширяющаяся к передней и задней стенкам. Слизистая в области перегородки истонченная и менее интенсивно окрашена.

Лапароскопия:

Этот метод позволяет достаточно точно определить патологию органов малого таза, значительная часть которых может явиться причиной бесплодия (генитальный эндометриоз, кисты яичников, опухолевидные образования матки, трубно-перитонеальный фактор). Лапароскопия позволяет значительно сократить сроки обследования и провести малотравматичную коррекцию выявленной патологии, без последующего образования послеоперационного спаечного процесса. При регулярном ритме менструаций лапароскопия показана всем пациенткам без исключения, поскольку у 70-85% из них выявляется различная патология органов малого таза. Так называемые "малые" формы эндометриоза, опухолевидные образования матки и яичников небольших размеров впервые удается диагностировать с помощью лапароскопии. Что касается пациенток с эндокринными нарушениями, то в этой группе лапароскопию рекомендуют проводить после в среднем 1,5-2 лет безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно проведенной терапии свидетельствует о наличии сочетанных факторов

• бесплодия.
• Показания к лапароскопии.
• бесплодие.
• синдром тазовых болей.
• подозрение на наличие патологии гениталий.
• трубная беременность.
• подозрение на перфорацию матки.
• подозрение на апоплексию яичника.
• перекрут или разрыв кисты яичника.
• воспалительный процесс гениталий при отсутствии эффекта от консервативной
• терапии в течение 12-48 ч.

Необходимо выполнение операции в определенную фазу цикла в зависимости от предполагаемой патологии. При лапароскопии обращают внимание на качество и количество перитонеальной жидкости, состояние яичников, проходимость, цвет маточных труб, состояние фимбрий, эндосальпинкса (тубоскопия). Важной является оценка состояния брюшины малого таза, наличие на ней эндометриоидных гетеротопий, дефектов брюшины. После операции производится запись в протокол.

Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоидные гетеротопий видны в виде точечных и более крупных округлых образований, возвышающихся над брюшиной. Цвет варьирует от синюшно-багрового до розового или бледно-серого. Самым частом местом локализации являются крестцово-маточные связки и позади-маточное пространство. По частоте поражения, яичники находятся на втором месте. Распространенные формы эндометриоза представлены кистами яичников, обширными сращениями.
Воспалительные заболевания органов малого таза. Воспаленные маточные трубы обычно имеют ярко-красный цвет, резко усиленный сосудистый рисунок, отечны, утолщены. Имеющиеся спайки в малом тазу могут смещать органы малого таза, изменять взаимную топографию этих органов.

Поликистозные яичники

Яичники обычно увеличены в 2-4 раза, хотя у части пациенток они могут быть нормальных размеров. Поверхность белесовато-серая, иногда с перламутровым оттенком, блестящая, гладкая. Капсула яичника утолщена, сосудистый рисунок выражен, имеются множественные подкапсулярные кисты.

Опухоли матки и яичников. Миома матки определяется в виде образования, возвышающегося на тонкой или широкой ножке, при интерстициальных узлах пальпация стенок матки манипулятором позволяет выявить утолщение и уплотнение стенки матки над узлом, ее деформацию. Фиброма яичника выглядит как образование по цвету не отличающееся от ткани яичника, на широком основании. Эндометриоидная киста - округлое образование с плотной гладкой капсулой, с темно-коричневым содержимым.

Папиллярная кистома определяется в виде сосочковых образований на яичнике.

Методом обезболивания при проведении лапароскопии является эндотрахеальный нарко

Лечение женского бесплодия

Вопрос о терапии бесплодия в браке решается после полного комплексного обследования обоих супругов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько причин, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение следует начинать с причин, имеющих первостепенное значение. Так, при анатомических изменениях маточных труб в сочетании с ановуляцией следует решить вопрос о восстановлении проходимости маточных труб и после этого стимулировать овуляцию.

Лечение трубно - перитонеального фактора бесплодия. Лечение начинают после исключения воспалительного процесса специфической этиологии - туберкулеза гениталий. Пациентке необходимо разъяснить, что только консервативная терапия не приводит к рассасыванию спаек и восстановлению проходимости маточных труб.

Терапия проводится в несколько этапов:

I этап - консервативное лечение. Необходимо вызвать обострение хронического воспалительного процесса гениталий, для чего проводится курс инъекций пирогенала в возрастающей дозе от 2,5-5 мкг. до 50-100 мкг. через день, увеличивая дозу каждой инъекции на 2,5-5 мкг. При достижении местной тканевой и общей реакции проводится терапия физическими методами, направленная на индуцирование экссудативного процесса.

На фоне проводимого лечения рекомендуется проведение клинического обследования (общий анализ крови, мазок из цервикального канала и влагалища на флору, лабораторные методы, для выявления возвудителей сексуально-трансмиссивных заболеваний, бактериологическое исследование мазков и определение чувствительности ассоциированной флоры к антибиотикам, гинекологический осмотр - для определения ответной реакции на проводимое лечение). При наличии местной и/или общей реакции назначают антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности флоры к антибиотикам (7-10 дней), терапию иммуномодулирующими препаратами. Терапия физическими факторами на данном этапе направлена на достижение противовоспалительного эффекта.

Через месяц после проведения лечения по данной схеме применяются курсы физиотерапии в зависимости от исходного гормонального фона. Через 2-3 месяца после указанного лечения проводят гистеросальпингографию для оценки функционального состояния труб. При наличии патологии маточных труб с/без спаечного процесса в малом тазу показана эндоскопическая коррекция данной патологии.

II этап - хирургическое лечение. Для пациенток с бесплодием оптимальным методом хирургического лечения является оперативная лапароскопия.

Противопоказаниями к эндоскопическому лечению является выраженный спаечный процесс в брюшной полости; эндометриоз маточных труб; острый и подострый сальпингоофорит, туберкулез гениталий.
При оперативной эндоскопии производятся рассечение спаек, рассечение рубцово измененного ампулярного отдела маточных труб специальным эндокоагулятором в режиме температуры не выше 100°С. Манипуляции проводятся на маточных трубах, наполненных раствором индигокармина или метиленовой синьки. Хирургическую коррекцию проводят в I фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий.

Раннее послеоперационное ведение больных такое же, как после брюшно-полостных операций с восстановлением функции маточных труб (со 2 дня после операции на фоне антибактериальной терапии начинается воздействие переменным магнитным полем низкой частоты, микроволнами дециметрового диапазона или электрическим полем УВЧ - 5-6 процедур).

После очередной менструации назначают лечение физическими методами, направленными на восстановление нормальной функциональной активности маточных труб и профилактику развития спаечного процесса в малом тазу.

Во время проведения реабилитационных мероприятий необходимо предохранение от беременности до контрольной гиперсальпингографии, которая проводится не раньше чем через 2 месяца после прекращения восстановительного лечения.

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного и хирургического лечения показано применение метода ЭКО с использованием гонадотропинов для стимуляции овуляции (хумегон, прегнил).

Лечение эндометриоза (см. раздел Лечение эндометриоза).

Лечение опухолевидных образований матки и яичников (см. раздел Миома матки, Лечение миомы матки, Киста яичника, Лечение кисты яичника).

Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцировано в зависимости от причины и длительности бесплодия, а также сопутствующих заболеваний.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) - тип нарушения процесса овуляции, характеризующийся неполноценной функцией желтого тела и возникающими на этом фоне снижением уровня прогестерона и недостаточными секреторными изменениями эндометрия. Причины НЛФ многочисленны: функциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы, хронические воспалительные процессы гениталий.

Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных препаратов для достижения "ребаунд-эффекта". Для этой цели применяются в основном монофазные комбинированные эстроген - гестагенные препараты, типа марвелона, микрогенона и бисекурина, т.к. применение трехфазных препаратов, содержащих небольшие дозы стероидов вызывают эффект торможения лишь при длительном применении и не во всех случаях. Препараты назначаются с 1 по 22 день менструального цикла по 1 таблетке после еды в одно и то же время. Длительность курса приема препаратов составляет 3-5 циклов. В последующем возможно проведение лечения прямыми стимуляторами овуляции: клостилбегит, кломифен, серофен, кломид, перготайм в течение 3 циклов в дозе 50-100 мг. в сутки с 5 по 9 день цикла. При отсутствии эффекта в дальнейшем показано включение в схему препаратов, содержащих гонадотропные гормоны (хумегон, меногон) под строгим УЗ мониторингом с введением овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ), в частности прегнила. В случаях, когда НЛФ обусловлена гиперандрогенией или гиперпролактинемией в схему лечения включают дексаметазон (от 2,5 мг. в сутки) или алкалоиды спорыньи (парлодел, норпролак) соответственно.

Синдром хронической ановуляции обусловлен рядом эндокринных заболеваний - синдромом поликистозных яичников, гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, гиперандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, синдромом истощенных яичников и синдромом резистентных яичников.
При нормопролактинемии и положительной пробе с прогестероном проводится этапная терапия ("ребаунд-эффект", стимуляция овуляции клостилбегитом, гонадотропинами). При выявлении гиперпролактинемии назначается лечение парлоделом (от 2,5 до 7,5 мг в сутки). При сочетании гиперпролактинемии и гипотериоза присоединяется заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

Принципы лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников включают этап консервативного лечения, направленного на стимуляцию овуляции после достижения эффекта торможения функции яичников антиэстрогенами, гонадотропинами.

Продолжительность гормональной терапии составляет 3-5 циклов. При отсутствии восстановления овуляторного менструального цикла и репродуктивной функции показано проведение хирургического этапа, который включает двустороннюю биопсию яичников, клиновидную резекцию, электрокаутеризацию яичников. В клинике женского бесплодия такие операции следует проводить лапароскопическим доступом.

В случаях отрицательной прогестероновой пробы выбор метода лечения зависит от результатов биопсии яичников и кариотипа.

При гипоталамо-гипофизарной недостаточности проводится терапия гонадотропинами.

Группа больных с гипергонадотропной аменореей (синдром резистентных яичников, истощенные яичники) является малоперспективной в плане восстановления нормального менструального цикла и наступления беременности. Однако считается, что заместительная гормональная терапия и дальнейшая стимуляция овуляции в некоторых случаях ведет к наступлению беременности.

В последнее время с внедрением в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) стало возможным проведение лечения бесплодия с помощью донорской яйцеклетки на фоне заместительной терапии добиваться наступления беременности.

Лечение иммунологических форм бесплодия. Наиболее часто в лечение указанных форм бесплодия используется метод искусственной инсеминации спермой мужа, путем которого минуется такой мощный иммунологический барьер, как цервикальный канал. Эффективность метода составляет около 40%. Иммуносупрессивньй метод лечения глюкокортикоидами не получил широкого распространения, несмотря на имеющиеся в литературе данные об его эффективности до 20%.

Одним из альтернативных методов лечения женского бесплодия является экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона (ЭКО и ПЭ).

Мужское бесплодие

При первичном консультативном осмотре мужчины, обратившегося по поводу бесплодия, врач должен оценить следующие клинико-анамнестические данные:

Жалобы: бесплодие, ухудшение самочувствия, (слабость, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста бороды и усов, снижение половой потенции, боли с локализацией (внизу живота, в области поясницы и промежности), затрудненное и болезненное мочеиспускание.

Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на нарушение генеративной функции, онкозаболевания у ближайших родственников, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении пациента, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенностей течения беременности и родов у матери.

Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, системные заболевания - туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания дыхательных путей, диабет, инфекционный паротит, осложненный орхитом, хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии, симпатэктомии. Различные заболевания значительно увеличивают риск нарушений репродуктивной функции и степень повреждения сперматогенеза.

Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, методы контрацепции. Сексуальная и эякуляторная функция оцениваются следующим образом: если средняя частота вагинальных сношений для бесплодной пары составляет 2-3 раза в неделю, она регистрируется как нормальная. Эрекция считается адекватной, если она достаточная для выполнения вагинального сношения. Любое другое состояние регистрируется как неадекватное. Эякуляция должна происходить интравагинально и оценивается как адекватное. Анэякуляция, преждевременная эякуляция (до интромиссии), экстравагинальная эякуляция (при гипоспадии) и ретроградная эякуляция фиксируется как неадекватная.

История заболевания: выясняется, когда пациент впервые обратился к андрологу (урологу) по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия. Особое внимание следует обратить на факторы, которые приводят к нарушению сперматогенной функции. Это острые и хронические воспалительные заболевания гениталий, некоторые виды терапевтического лечения (лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, производных нитрофурана, сульфаниламидов, наркотиков), профессиональные вредности (контакт с химическими веществами, работа в условиях высоких и низких температур), привычные интоксикации (алкоголь, никотин).

Диагностика мужского бесплодия

Осмотр: при общем физическом обследовании оценивается рост, масса тела, артериальное давление, особенности телосложения, тип распределения волосяного покрова и подкожно-жировой клетчатки. Форма и степень развития молочных и половых желез оценивается по шкале Tanner. Проводится осмотр и пальпация молочных желез для выявления ложной и истинной гинекомастии.
Урогенитальный статус: включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. Нормальные размеры яичка соответствуют 15 мл и больше и определяется с помощью орхидометра Прадера.

Для выявления состояния придаточных половых желез выполняется ректальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, которые в норме не пальпируются.

Исследование спермы. Важнейшим методом в оценке функционального состояния половых желез и суждения о плодовитости мужчин является исследование спермы.

При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Инфекционный скрининг: воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является одной из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена широкой распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного поражения половых желез и имеющего часто хроническое и рецидивирующее течение.

Выделяются различные патогенетические механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса:
микроорганизмы оказывают прямое и опосредованное действие на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию;
нарушение секреторной функции половых желез приводит к изменению реологических и химических компонентов эякулята, изменяя систему поддерживающих и защищающих факторов, влияя косвенно на функциональное состояние сперматозоидов;
вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает условия для нарушения проходимости сперматозоидов;
возникновение иммунологических реакций с появлением антиспермальных антител делает невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.

Проведение инфекционного скрининга основывается на выполнении следующих исследований: цитологического анализа отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пузырьков, бактериологического анализа спермы и (или) секрета простаты: диагностики хламидий, микоплазм, уреоплазм, цитомегаловируса. Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются: изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и секрета половых желез.

Биохимическое исследование спермы: проводится для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно в оценке патологии сперматогенеза. Практическое значение получило определение в сперме лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Секреторная функция простаты оценивается по содержанию лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Функция семенных пузырьков оценивается по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и ненормально высокое содержание лимонной кислоты указывает на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

Гормональное обследование: проводится при количестве сперматозоидов < 5 млн/мл и при нормальном объеме яичек. Определяется концентрация ФСГ в плазме крови и тест оценивается: нормальный, повышенный. Концентрация тестостерона измеряется при гипогонадизме и при не повышенном ФСГ в крови, а также при патозооспермии. Результат оценивается: нормальный, низкий. Пролактин измеряется при сексуальной недостаточности и интерпретируется: нормальный, повышенный.

Нормативные показатели гормонов определяются индивидуально в каждой лаборатории лечебного учреждения.

Инструментальная диагностика: включает термографию и ультразвуковое исследование.

Иммунологическое обследование: диагностику иммунологического бесплодия проводят у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных признаков нарушения репродуктивной функции и при длительности бесплодия более 5 лет. Для этого выполняются биологические пробы и выполняется иммунодиагностика с выявлением антиспермальных антител класса G и М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагтлютинации и спермоиммобилизации.

В настоящее время наиболее перспективным является МАР-тест.

Медико-генетическое обследование: выполняется у пациентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетический и морфологический методы позволяют оценить характер и степень изменений на различных стадиях сперматогенеза, определить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск рождения детей с наследственной патологией.

Тестикулярная биопсия: проводится у пациентов с азооспермией, с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови. Тест оценивают: нормосперматогенез, гипосперматогенез и асперматогенез. Рекомендуют применять открытую биопсию и при наличии сохраненного сперматогенеза проводить хирургическую коррекцию семявыносящих путей одновременно.

Данный метод позволяет выполнять дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формами азооспермии, определяя степень патологического процесса.

Рентгенограмма черепа и турецкого седла: выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) или при гипоталамо-гипофизарной недостаточности.

Сальпинголизис

При наличии спаек, перетягивающих трубу и тем самым закрывающих ее просвет, производят операцию сальпинголизиса.

Края операционной раны широко раздвигают ранорасширителем, при необходимости больную переводят в положение Тренделенбурга, кишечник тщательно ограждают салфетками.

Внимательно осмотрев органы малого таза, очень осторожно ножницами выделяют маточную трубу из сращений, рассекая наружные перетяжки, тем самым устраняя механическое препятствие. При этом стараются не повредить ее брюшинного покрова. Затем трубу выводят в операционную рану и также осторожно проверяют ее проходимость введением через брюшное отверстие с помощью шприца раствора любой стерильной жидкости Жидкость наполняет трубу и растягивает ее; непроходимая часть трубы остается нерастянутой. Так же поступают и со второй трубой. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают тончайшим кетгутом № 0, 00. Операционную рану зашивают обычно послойно наглухо.

Операция сальпинголизиса является, как правило, вспомогательной и может оказаться эффективной лишь в случаях, если проходимость маточных труб обусловлена внешними спайками, перетягивающими трубы и тем самым закрывающими их просвет.

Сальпингостомия

Цель операции — восстановление проходимости в области ампулы маточной трубы.

Для этого вскрывают или резецируют запаянный ее конец и сшивают узловатыми кетгутовыми швами (кетгут № 0, 00) слизистую оболочку маточной трубы с серозной ее оболочкой.

Можно сделать и боковую сальпингостомию.

При этой операции вскрывают боковую стенку маточной трубы вблизи яичника и ее слизистую оболочку сшивают с серозной.

Некоторые хирурги вшивают в это отверстие яичник, значительная поверхность которого оказывается обращенной в просвет маточной трубы.

При этом создаются благоприятные условия попадания яйцеклетки в полость трубы и дальше в полость матки.

К рисунку:

1. линия разреза запаянной брюшины отверстия маточной трубы
2. соединение слизистой и серозной оболочек маточной трубы узловатыми кетгутовыми швами.

Имплантация маточной трубы в матку

Если непроходима маточная часть трубы или ее перешеек, можно пересадить (имплантировать) здоровую часть трубы в рог матки.
Имплантация может быть выполнена также следующим образом: для контроля проходимости маточной трубы ее заполняют стерильным раствором и рассекают поперек, непроходимую ее часть иссекают.

Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают. Узким скальпелем иссекают конусовидный или клиновидный кусочек ткани матки в месте отсечения трубы.

Сделанное отверстие должно проникать в полость матки.

Предназначенный для имплантации конец трубы рассекают продольно пополам и каждую половину отдельно прошивают кетгутом.

Каждый конец нити проводят иглой через стенку матки изнутри наружу (через отверстие).

Завязывать следует медленно, чтобы при вве дении конца трубы в матку не разорвать его.

Края раны матки соединяют тонкими узловатыми кетгутовыми швами с серозной оболочкой трубы

Пересадка яичника в матку

При отсутствии маточных труб можно произвести пересадку яичника в матку.
Для этого яичник перерезают поперек пополам, рану закрывают узловатыми кетгутовыми швами, а медиальную часть яичника отделяют от его брыжейки.
В роге матки вырезают отверстие, свободно пропускающее предназначенную для имплантации часть яичника.
Отверстие в матке зашивают, не прокалывая ткани яичника. Операционную рану зашивают обычно послойно наглухо.

Пояснения к рисункам:

а - поперечное рассечение яичника;

б - медиальная половина яичника подготовлена к пересадке, в роге матки подготовлено отверстие для введения через негов полость матки яичника;

в - медиальная часть яичника погружена в полость матки.

Оментоовариопексия

Оментоовариопексия показана во всех случаях завершения оперативного вмешательства на яичниках у женщин детородного возраста, если у них нет к этому специальных противопоказаний, а именно:

1. Доброкачественная киста и кистома яичников.
2. Дермоидная киста.
3. Склерокистозные яичники.
4. Гипоплазия яичников.
5. Бесплодие, обусловленное отсутствием овуляции.

Оперативное вылущивание доброкачественных опухолей яичников не является технически сложным вмешательством. Решив ограничить объем операции вылущиванием опухоли, хирург должен приложить усилия к сохранению коркового вещества яичника, для чего после очерчивающего разреза верхнего слоя кисты или кистомы, то есть истонченного коркового вещества, следует высепаровать опухоль, не нарушив целости ее капсулы, а если это случилось, то обязательно высепаровать и удалить внутреннюю оболочку опухоли. Избыток коркового вещества иссекают. Далее можно восстановить целость половой железы или позаботиться о сохранении остатков коркового вещества и моделировании из них нового яичника, с целью улучшения трофики органа и поддержания его функции провести оментоовариопексию.

Операция оментоовариопексии предназначена для усиления кровообращения в сохраненных или восстановленных из остатков тканей яичниках. Это, в свою очередь, содействует сохранению или восстановлению как менструальной, так и детородной функции женщины.

При развитии кист и кистом нередко все ткани яичников вследствие сдавления и растяжения полностью превращаются в капсулу опухоли; фолликулы яичников атрофируются или превращаются в отдельные камеры кисты. Общепринятое оперативное лечение доброкачественных опухолей яичников обычно сводится к их удалению или, в редких случаях, к резекции яичника, если сохранились макроскопически неизмененные ткани его. Если же от яичника осталась лишь тоненькая белесоватая оболочка у его брыжеечного края, вблизи ворот яичника, растянутая содержимым опухоли, оператор, не задумываясь, удаляет такой яичник. Также не задумываясь, удаляют яичник и при дермоидных кистах. После удаления одного яичника у значительного числа больных наблюдаются явления недостаточности функции оставшегося, а после удаления обоих яичников быстро развиваются нередко тяжелые климактерические расстройства и наступает преждевременное старение организма, не говоря уже об утрате детородной функции.

При синдроме склерокистозных яичников после типичной краевой клиновидной резекции яичников, когда по общепринятой методике иссекают 2/3 массы каждого из них, не всегда достигается ожидаемый результат. Довольно часто после непродолжительного улучшения общего состояния больных и нормализации менструальной функции развивается гипоменструальный синдром, при котором все терапевтические мероприятия оказываются неэффективными.

При общем и местном половом инфантилизме гормональная стимулирующая циклическая терапия безусловно полезна, но эффективность ее заметно повышается после оментоовариопексии.

Техника операции оментоовариопексии несложная и заключается в следующем. После вылущивания опухоли (рисунок а) пли резекции яичника к раневой его поверхности или к остаткам коркового вещества у брыжеечного края яичников подводят соответствующий нижний край сальника с хорошо развитыми сосудами и подшивают узловатыми тонкими кетгутовыми швами (рисунок б). Сначала сальник подшивают к заднему листку оставшихся тканей яичника, остерегаясь при этом возможного подшивания петли тонкой кишки. Затем подшивают его передний листок. В результате между двумя истонченными листками коркового вещества яичников оказывается фиксированным нижний край сальника соответствующей стороны.

При подшивании сальника к раневой поверхности оставшихся тканей яичника или к наружной оболочке оставляемой капсулы опухоли (истонченного коркового вещества яичника) необходимо швы накладывать так, чтобы не была пережата сосудистая ножка.

Операция оментоовариопексии направлена на сохранение части коркового вещества яичника, не связанной с внутренней оболочкой опухоли, и восстановление в ней присущих нормальной ткани яичника циклических физиологических процессов, что важно при лечении женщин детородного возраста.

Читайте также о раке яичников.

Экстракорпоральное оплодотворение

Первым важнейшим научно-практическим достижением, совершившим революционный переворот в области репродукции, явилась работа Неаре, опубликованная в 1891 г., которая была посвящена изучению возможности переноса эмбрионов от одного млекопитающего другому и вынашивании наступившей при этом беременности. В 1934 г. появились первые сообщения нашей соотечественницы О. В. Красовской об успешном повторении трансплантации эмбрионов кролика в матку другого аналогичного животного.

Сообщение о первой беременности, наступившей в результате переноса эмбриона в матку женщины после оплодотворения ооцитов in vitro (экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО) в естественном нестимулированном менструальном цикле, было опубликовано в научной литературе P . Steptoe et R . Edwards в 1976 г., но, к сожалению, эта беременность оказалась эктопической. И только в 1978 г. в той же клинике Борн Холл родился первый ребенок «из пробирки» - Луиза Браун - у женщины с удаленными маточными трубами. В 1986 г. в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок в рамках программы экстракорпорального оплодотворения

«Классический» (первоначально предложенный P . Steptoe et R . Edwards ) вариант ЭКО, состоящий из получения у пациентки ооцитов, оплодотворения их сперматозоидами мужа и переноса эмбрионов в матку, с течением времени подвергся различным модификациям, что дало возможность объединить его с альтернативными, основанными на его принципах, методами в общую группу современных методов вспомогательной репродукции. К ним, помимо экстракорпорального оплодотворения , стали относить:
ГИФТ ( GIFT ) - перенос гамет (ооцитов и сперматозоидов) в маточные трубы в случае полноценности хотя бы одной из них;
ЗИФТ ( ZIFT ) — перенос зигот (оплодотворившихся ооцитов) в маточные трубы;
ovum donation ( OD ) — программу, основанную на методе ЭКО ооцитов донора с последующим переносом эмбрионов в матку реципиентки при отсутствии у нее яичников или их функции, в том числе при преждевременном истощении яичников, дисгенезии гонад, генетических нарушений у матери, а также при естественной менопаузе, когда, например, потребность в материнстве возникает у женщин, потерявших детей;

программу «суррогатного материнства» — перенос эмбрионов генетических родителей в матку другой женщины с целью вынашивания беременности (при отсутствии или неполноценности матки пациентки, но сохранении функции яичников);
ICSI и его модификации ( PESA , MESA , TESE ) - интрацитоплазматическую инъекцию эякулированного (или извлеченного из яичка и его придатка) сперматозоида в ооцит, применяемую при крайних степенях олигоастенозооспермии или обструкционной азооспермии.

Программа донорских ооцитов (Ovum donation)

Программа донорских ооцитов (ЭКО-ОД, Ovum donation ) - классический вариант ЭКО, предусматривающий использование ооцитов, извлеченных из собственных яичников женщины, не может быть применен при нефункционирующих яичниках или при их отсутствии.

Показаниями для лечения бесплодия методом ЭКО-ОД считают такие ситуации, при которых невозможно получение собственных полноценных яйцеклеток. К таким состояниям относятся:

• дисгенезия гонад: чистая форма (кариотип 46ХХХ), смешанная форма (кариотип 46 XY ), синдром Шерешевского-Тернера (кариотип 45X0);
• синдром преждевременного истощения яичников;
• синдром ареактивных яичников;
• посткастрационный синдром;
• отсутствие оплодотворения собственных яйцеклеток в предшествующих лечебных циклах ЭКО;
• естественная менопауза.

Особенностями программы ЭКО-ОД являются, с одной стороны, воспроизведение у пациентки процессов, происходящих в эндометрии, характерных для здоровых женщин репродуктивного возраста, с другой - синхронизация стадии развития эмбрионов, образовавшихся после оплодотворения донорских ооцитов сперматозоидами мужа пациентки-реципиентки. Решение первой задачи достигается путем назначения заместительной гормонотерапии, а критериями для решения второй — УЗИ эндометрия и результаты гормонального мониторинга реципиентки, которые должны соответствовать стадии развития эмбриона, оцениваемого в днях после получения ооцитов у донора.

При проведении заместительной гормонотерапии путем подбора дозы препаратов стремятся добиться концентрации прогестерона и Е2 в сыворотке крови, соответствующей нормальному менструальному циклу в различные его дни.

При наступлении беременности, диагностируемой путем определения ХГ в крови и УЗИ органов малого таза, заместительную гормонотерапию в программе Ovum donation продолжают до 100-120 дня (от 1 дня последней менструации), варьируя дозы препаратов с учетом нормальных значений эстрадиола и прогестерона в различные сроки беременности.

Схема заместительной гормонотерапии в программе ЭКО-ОД

Особого внимания при наступлении беременности после осуществления ЭКО-ОД заслуживают женщины, находившиеся ранее в постменопаузальном периоде.

Отбор пациенток в подобную программу должен проводиться самым тщательным образом, то есть в нее могут быть включены только соматически и психически здоровые женщины. Лишь в этом случае риск возникновения осложнений во время беременности будет минимальным. Рациональные схемы заместительной гормонотерапии, гибкая коррекция режимов и доз применяемых препаратов с учетом ультразвукового мониторинга и гормональных исследований, тщательное наблюдение во время беременности дают все основания ожидать ее благополучного завершения и рождения здорового ребЭкстракорпоральное оплодотворение

Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения

Показаниями для проведения лечения методом ЭКО («классический вариант») являются:

• абсолютное трубное бесплодие, связанное с удалением обеих маточных труб по поводу трубных беременностей, сактосальпинксов различной этиологии, опухолевидных образований труб и др.;
• стойкое трубное и трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное необратимой окклюзией маточных труб (или единственной оставшейся трубы), и/или спаечным процессом в малом тазу, связанным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, а также с перенесенными операциями на органах малого таза, при бесперспективности дальнейшего консервативного или хирургического лечения бесплодия;
• эндокринное бесплодие, при невозможности достижения беременности с помощью гормонотерапии в течение 6 месяцев и более;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза, при безуспешности других видов лечения в течение 2 лет и более;
• бесплодие, обусловленное мужским фактором: олиго-, астено-, тератозооспермия I — II степени или их комбинация;
• идиопатическое бесплодие продолжительностью более 2 лет, установленное после использования всех современных методов обследования, включая лапароскопию;
• сочетание указанных форм бесплодия.

Распределение причин бесплодия при ЭКО:

Этапы проведения экстракорпорального оплодотворения

Стандартный «классический метод ЭКО состоит из следующих этапов:

• Отбор пациентов.
• Стимуляция суперовуляции.
• Гормональный и ультразвуковой мониторинг.
• Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов под контролем УЗИ.
• Эмбриологический этап.
• Перенос эмбрионов.
• Поддержка лютеиновой фазы.
• Диагностика наступившей беременности.

Отбор пациентов

Отбор пациентов основан на представлении, что этот метод не является панацеей в лечении бесплодия и должен использоваться лишь в тех случаях, когда достижение беременности с помощью других методов невозможно или предыдущие усилия в этом направлении не привели к желаемому результату. Поэтому при отборе таких пациентов следует базироваться на данных их предварительного общеклинического обследования и результатов дополнительных исследований: гистеросальпингографии, тестов функциональной диагностики, спермограммы мужа, УЗИ органов малого таза, лапароскопии, изучения гормонального статуса. В настоящее время считается, что ЭКО может быть эффективным практически при любой форме инфертильности. Противопоказаниями к его применению следует считать:

• состояния, связанные с перспективой возникновения опасности для здоровья и жизни пациентов (тяжелые соматические и инфекционные заболевания, при которых противопоказаны оперативные вмешательства, беременность и роды);
• психические заболевания, препятствующие воспитанию детей или существенно затрудняющие его;
• наличие (в том числе в анамнезе) пограничных и злокачественных новообразований яичников или злокачественных опухолей другой локализации.

Стимуляция суперовуляции

Основной задачей программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) является получение большого числа зрелых, жизнеспособных преовуляторных ооцитов, способных к оплодотворению in vitro . Для этого проводят стимуляцию суперовуляции. Эффективность ЭКО в стимулированных циклах составляет от 30% до 40% возникновения беременностей на перенос. Показатель наступления беременности возрастает при переносе более одного эмбриона.

Суперовуляцию можно стимулировать различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наибольшее распространение получили препараты синтетических нестероидных антиэстрогенов - кломифена-цитрат (КЦ) и его аналоги: клостильбегит, кломид, перготайм, серофен; а также препараты, содержащие естественные ФСГ и ЛГ, выделенные из мочи женщин в постменопаузе (ЧМГ): пергонал, неопергонал, хумегон, меногон, а также средства, содержащие только ФСГ: метродин, урофоллитропин, фертинорм, пурегон (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон).

Наиболее простой, безопасной и дешевой является стимуляция суперовуляции аналогами кломифена-цитрата. Однако применение этих схем стимуляции суперовуляции в современных условиях следует ограничить в связи с недостаточной эффективностью (4-12%), обусловленной сохранением высокого уровня ЛГ, часто возникающим «паразитарным» пиком Л Г и антиэстрогенным действием на эндометрий.

В последние годы наиболее широкое применение получили препараты ЧМГ (человеческие менопаузальные гонадотропины). Введение ЧМГ способствует усилению процесса фолликулогенеза, если стимуляция овуляции начинается в раннюю фолликулиновую фазу. Стимуляция овуляции гонадотропинами проводится 10-15 дней, начиная со 2-3 дня менструального цикла.

Широко внедрены в клиническую практику комбинированные схемы применения ЧМГ и аналогов КЦ. Введение препаратов ЧМГ производится либо одновременно на фоне приема КЦ, либо последовательно, когда прием КЦ прекращается. Эта более мягкая схема используется при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), чтобы уменьшить число развивающихся фолликулов. С этой же целью при СПКЯ используется чистый ФСГ.

Имеется опыт стимуляции препаратами ЧМГ после лечения даназолом (данол, дановал, даноген). Лечение даназолом применяется у пациенток с эндометриозом или со склонностью к образованию кист в яичниках. Эти препараты оказывают преимущественно антигонадотропное действие. Эффективность программы ЭКО при использовании только препаратов ЧМГ не превышает 15-20%.

В настоящее время среди схем стимуляции суперовуляции предпочтение отдается режиму стимуляции с помощью а-ГнРГ (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона) (85%). Применение аналогов гонадолиберина повышает эффективность программы ЭКО более чем в 2 раза. Эффективность наступления беременности из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки при использовании а-ГнРГ составляет примерно 40%. При постоянном введении агонистов а-ГнРГ снижается чувствительность (происходит десинтитизация) рецепторов клеток аденогипофиза, что позволяет добиться блокады гонадотропной активности и вторичной функции гонад (так называемая медикаментозная кастрация). Это позволяет унифицировать стартовые условия фолликулогенеза, обеспечивает вступление в фазу активного роста большего числа фолликулов, а также предотвращает «паразитарный» выброс ЛГ.

Наиболее широко применяется так называемая длинная схема, когда введение а-ГнРГ начинается с середины лютеиновой фазы предыдущего цикла (19-22 день) введением депо-декапептила или золадекса, или ежедневными инъекциями декапептила до дня введения ХГ. При наступлении полной блокады секреции эстрадиола (100-50 пкмоль/л) (2-5 день цикла) начинается стимуляция роста фолликулов введением ЧМГ.

Таким образом, не существует общепринятой схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.

Схемы стимуляции суперовуляции

Гормональный и ультразвуковой мониторинг

Гормональный мониторингпозволяет определять концентрацию эстрадиола (Е2) в течение лечебного цикла. Это дает возможность оценить функциональную зрелость фолликулов и ооцитов и определить момент введения разрешающей (овуляторной) дозы ХГ 5-10 тыс. ЕД (Профази, Прегнил), который имитирует пик эндогенного ЛГ и ведет к окончательному созреванию ооцитов перед овуляцией. Обычно концентрация Е2 в крови в это время составляет около 300 пг/мл из расчета на каждый фолликул диаметром 15 мм и более.

По данным ультразвукового мониторинга, применяемого для слежения за ростом фолликулов и эндометрия в динамике, этому моменту соответствует диаметр лидирующего фолликула 18-19 мм и толщина эндометрия 9-10 мм.

Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов

Трансвагинальная пункция фолликулов и получение преовуляторных ооцитов под контролем УЗИявляется важным этапом, который проводится спустя 35-36 часов после введения ХГ.

Основные принципы технологии, применяемой на эмбриологическом этапепрограммы ЭКО, следующие.

• Получение фолликулярной жидкости, содержащей ооциты.
• Выделение комплекса ооцит - клетка кумулюса (окружающие ооцит фолликулярные клетки) из фолликулярной жидкости пунктированного фолликула и перенос в питательную среду.
• Микроскопический контроль стадии созревания ооцитов по состоянию клеток кумулюса.
• Выделение прогрессивно подвижной фракции сперматозоидов из эякулята методом центрифугирования.
• Инсеминация ооцитов путем введения в среду 50-100 тыс. спермиев на 1 ооцит.
• Удаление стеклянным капилляром с поверхности зигот фолликулярного эпителия через 18 ч культивирования.
• Контроль оплодотворения по наличию 2 пронуклеусов в ооците.
• Культивирование эмбрионов в течение 48 ч.
• Отбор эмбрионов с лучшей морфологией, более продвинутых по стадии дробления.
• Перенос эмбрионов с помощью катетера в полость матки.

Перенос эмбрионов

Перенос эмбрионов(ПЭ) в матку осуществляется трансцервикально с помощью катетера спустя 2-3 суток после получения ооцитов.

Немалым залогом успеха ЭКО является перенос не одного, а нескольких эмбрионов, оптимально - 3, поскольку перенос большего числа эмбрионов не имеет клинических преимуществ, так как возрастание риска наступления многоплодной беременности соответственно ведет к повышению частоты перинатальных потерь.

Поддержка лютеиновой фазы

Дефект лютеиновой фазы, выражающийся в снижении выработки эстрадиола и прогестерона из-за неполноценности состояния желтого тела, может возникать после извлечения содержимого фолликулов за счет сопутствующей аспирации клеток гранулезы. Такое явление требует проведения коррекции путем назначения соответствующих гормонов (препаратов ХГ, оказывающих стимулирующее действие на эндокринную функцию желтого тела, или препаратов прогестерона).

Диагностика наступившей беременности

Диагностика наступившей беременности может быть проведена в ранние сроки лабораторными методами, начиная с 12-14 дня от момента ПЭ (обнаружение трофобластического b -глобулина или b -субъединицы ХГ в крови или моче).

Наряду с традиционными лабораторными методами могут быть использованы (для ранней диагностики наступившей беременности) особенности изменения концентрации АМГФ (а 2-микроглобулин фертильности) в сыворотке крови уже с 10-го дня после ПЭ. Концентрация АМГФ более 45 мг/л в это время позволяет судить о наступившей имплантации эмбрионов с высокой степенью достоверности.

Через 3 недели после переноса эмбрионов возможна эхографическая диагностика плодного яйца.

Искусственная инсеминация

Первая успешная попытка искусственной инсеминации, целью которой было преодоление бесплодия, обусловленного мужским фактором, была осуществлена J . Hunter в 1790 г. В России первая искусственная инсеминация спермой мужа была произведена в 1925 г. А. А. Шороховой по поводу азооспермии.

В зависимости от источника получения спермы различают искусственную инсеминацию спермой мужа (гомологическое искусственное осеменение) и искусственную инсеминацию спермой донора (гетерологическое искусственное осеменение).

Показаниями для искусственной инсеминации спермой мужа являются, в основном, коитальные нарушения, препятствующие нормальному попаданию эякулята во влагалище; легкие формы нарушения сперматогенеза или иммунологическая агрессия цервикальной слизи.

Искусственная инсеминация спермой мужа выполняется в случае наличия у жены:

• старых разрывов промежности;
• анатомических препятствий со стороны влагалища и матки;
• тяжелых форм вагинизма;
• неблагоприятного воздействия на сперму содержимого влагалища или цервикальной слизи;
• анкилозных повреждений тазобедренных суставов.

Показаниями со стороны мужа к проведению искусственной инсеминации являются:

• отсутствие эрекции или недостаточная эрекция;
• большие размеры гидроцеле или пахово-мошоночной грыжи;
• преждевременная эякуляция ;
• выраженная гипоспадия;
• некоторые формы олигозооспермии I - II степени;
• патологический посткоитальный тест.

Искусственная инсеминация спермой мужа применяется перед стерилизацией мужа, в случае назначения ему лекарственных препаратов, которые вызывают бесплодие, или перед облучением. Перед этим сперму мужчин предварительно криоконсервируют.

В последнее время искусственную инсеминацию спермой мужа все чаще используют для преодоления иммунологической агрессии цервикальной слизи при бесплодии.

Инсеминацию спермой донора проводят при бесплодии, обусловленном тяжелыми нарушениями сперматогенеза (аспермия, азооспермия, олигоспермия III степени). Инсеминацию спермой донора также применяют при тяжелых общих заболеваниях мужа, состоянии после болезни Hodgkin , при наличии муковисцидоза, болезни Werdhig — Hoffman ; в случае отрицательной генетической предрасположенности в семье (мертворождение, рождение детей с тяжелой формой гемолитической болезни вследствие сенсибилизации по Rh -фактору, рождение детей с пороками развития, обусловленными наличием наследственной патологии у мужа).

С целью улучшения показателей спермы предлагают фракционировать эякулят, отделять подвижные формы путем фильтрации, аккумулировать несколько эякулятов с помощью криоконсервации, добавлять калликреин, декстразу, аргинин, кофеин или простагландины.

При нормальном состоянии репродуктивной системы у женщин для искусственной инсеминации применяют цервикальный метод введения эякулята, при наличии антиспермальных антител - внутриматочный. Для повышения эффективности искусственного оплодотворения у женщин с двухфазным менструальным циклом целесообразно проводить эту процедуру на фоне индукции овуляции гормональными методами. Искусственное оплодотворение может производиться не только у абсолютно здоровых женщин, но и у пациенток со сниженной фертильностью (нарушение овуляции, односторонняя или затрудненная проходимость маточных труб, аномалии развития матки) после проведения соответствующей корригирующей терапии.

Искусственную инсеминацию необходимо проводить через день в период предполагаемой овуляции, в количестве 2 манипуляций в одном менструальном цикле.

Следует отдавать предпочтение введению нативной спермы, поскольку эффективность ее применения в 2-3 раза выше, чем при использовании криоконсервированного материала. Однако доказано, что замораживание снижает антигенные свойства спермы, что делает перспективным применение этого метода искусственного осеменения у женщин с антиспермальными антителами.

Эффективность применения инсеминации спермой мужа колеблется от 6 до 22%, а инсеминации спермой донора находится в пределах 30-60%.

ГИФТ и ЗИФТ

ГИФТ (GIFT)

ГИФТ - совместный перенос гамет (яйцеклеток и сперматозоидов) при идиопатическом (необъяснимом) бесплодии в неизмененные маточные трубы.

Первые упоминания об успешном переносе гамет в маточные трубы относятся к началу 80-х гг., когда Asch осуществил перенос гамет лапароскопическим доступом в сочетании с выполнением первых этапов «классического» ЭКО. Преимущества этого метода заключаются в том, что при его применении отпадает необходимость в культивировании зигот и эмбрионов, недостатки - в невозможности установить факт оплодотворения при отсутствии беременности и теоретический риск повышения частоты возникновения трубной и гетеротопической беременности. В 1987 г. R . Janson впервые предложил переносить гаметы трансцервикально после катетеризации маточных труб со стороны полости матки.

Показаниями для проведения лечения методом ГИФТ являются:

• бесплодие неясной этиологии;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза;
• бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 циклах.

Сравнение результатов лечения бесплодия методом ГИФТ и стандартным ЭКО составляет 50% и 30%, соответственно. Особенно эффективно применение ГИФТ у супружеских пар с идиопатическим бесплодием.

ЗИФТ (ZIFT)

ЗИФТ - перенос зигот в маточные трубы. В отличие от ГИФТ, сущность ЗИФТ заключается в переносе в маточные трубы не гамет, а зигот - преэмбрионов, возникших как следствие оплодотворения ооцитов in vitro .

Основным морфологическим признаком зигот является наличие в яйцеклетке двух пронуклеусов - мужского и женского. Поэтому ЗИФТ, в отличие от ГИФТ, позволяет микроскопически установить факт оплодотворения, что имеет большое практическое значение, особенно при выраженной олигоастенозооспермии у мужа, неясном или иммунологическом бесплодии.

Показания для лечения бесплодия методом ЗИФТ:

• бесплодие неясной этиологии;
• бесплодие, обусловленное эндометриозом органов малого таза;
• бесплодие, обусловленное цервикальным фактором при неэффективности лечения с помощью внутриматочной инсеминации спермой мужа в 4-6 циклах.
• любое из перечисленных показаний в сочетании с мужским фактором бесплодия.

Техника переноса гамет и зигот при ГИФТ и ЗИФТ имеет свою специфику — это трансцервикальная катетеризация маточной трубы. Процедуру переноса при ЗИФТ и ГИФТ осуществляют под контролем трансабдоминального УЗИ. Всегда проводят катетеризацию только одной трубы (даже при наличии обеих проходимых) из-за опасности дополнительной травматизации. Число переносимых ооцитов или зародышей индивидуально и колеблется от 1 до 5.

Частота наступления беременности из расчета на число лечебных циклов составляет 28,6% и на число переносов эмбрионов - 48%.

Метод ЗИФТ применяется сравнительно редко, так как число пациенток с неизмененными маточными трубами невелико.

Суррогатное материнство

Этот метод вспомогательной репродукции позволяет иметь детей женщинам без матки и пациенткам с тяжелой соматической патологией, когда вынашивание беременности для них невозможно или противопоказано.

Термином «суррогатная мать» принято называть женщину, которая вынашивает ребенка для бесплодной супружеской пары, являющейся его генетическими родителями.
Реализация этой программы зависит не только от решения медицинских и юридических, но и морально-этических проблем.

ИКСИ (ICSI)

ИКСИ - введение единичного сперматозоида мужа в цитоплазму яйцеклетки жены при крайних степенях олигоастенозооспермии (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит).
После успешного завершения предварительного исследования на животных в середине 80-х гг. в мире была начата разработка

новых микроманипуляционных методов вспомогательной репродукции, в результате применения которых удалось найти пути решения проблемы транспорта сперматозоида в цитоплазму ооцита при тяжелых нарушениях сперматогенеза.

Первоначально в таких случаях в качестве дополнительного этапа в «классической» программе ЭКО для достижения полноценной инсеминации и оплодотворения была использована техника частичного рассечения zona pellucida ( PZD ), а позже метод инъекции нескольких сперматозоидов в перивителиновое пространство ( SUZI ). Эти методы позволили повысить частоту оплодотворения при значительных изменениях показателей спермограммы лишь на 20% и характеризовались низкой частотой наступления беременности, не превышающей 3,0-7,0%.

В 1992 г. Palermo и Van Steirteghem сообщили о существенном повышении частоты наступления беременности при лечении крайних степеней мужского бесплодия с использованием микроинъекции сперматозоида непосредственно в цитоплазму ооцита. В настоящее время ИКСИ рассматривается как метод, решающий большинство проблем мужского бесплодия, особенно в случае:

• критических нарушений сперматогенеза;
• ретроградной эякуляции при выраженных нарушениях качества и количества сперматозоидов;
• наличия антиспермальных антител;
• отсутствия оплодотворения в предшествующих 2 попытках «классической» процедуры ЭКО.

ИКСИ проводят по стандартной методике: сначала обездвиживают сперматозоид, затем осуществляют иммобилизацию ооцита; инъекционную иглу вводят в цитоплазму, контролируя разрыв оолеммы частичной ее аспирацией, и инъецируют сперматозоид в центральную часть ооцита.

По данным ряда авторов, при одинаковых показателях спермы (обычно олигоастенозооспермии III степени) и примерно одинаковом возрасте мужчин, частота наступления беременности уменьшается с увеличением возраста женщин. В связи с этим был сделан предположительный вывод о том, что возраст пациенток старше 40 лет и, соответственно, снижение качеств получаемых у них яйцеклеток является одним из основных препятствий для достижения значительного успеха при ИКСИ.

Азооспермия, являясь крайней степенью мужской инфертильности, встречается примерно у 20% бесплодных мужчин и обусловлена как обструкцией семявыводящих путей, так и грубыми нарушениями сперматогенеза. В случаях бесперспективности оперативного восстановления проходимости семявыводящих путей при обструктивных формах зооспермии с середины 80-х гг. для получения сперматозоидов стали использовать открытую микрохирургическую биопсию, эпидидимальную аспирацию ( MESA ) и экстракцию сперматозоидов из ткани яичка ( TESE ), а в дальнейшем и закрытую технику - перкутанную (чрескожную) аспирацию сперматозоидов из придатка или яичка ( PESA ) для оплодотворения ооцитов в условиях стандартной программы ЭКО. Однако частота оплодотворения и наступления беременности оставались низкими и не превышали 20% и 9% соответственно. Лишь с внедрением метода ИКСИ и сочетание его с MESA , TESE и PESA открылись новые перспективы в лечении ранее безнадежных случаев мужского бесплодия.

Несмотря на довольно обнадеживающие результаты применения ИКСИ при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором, необходимо подчеркнуть особое значение генетического скрининга инфертильных пациентов, нуждающихся в применении этого метода. Целым рядом исследований доказано, что мужчины с тяжелыми формами олигоастенотератозооспермии даже при нормальном кариотипе составляют группу высокого риска как носители различных генетических дефектов в половых клетках, которые могут передаваться потомству мужского пола, обусловливая в половозрелом возрасте аналогичную форму субфертильности или даже инфертильности у сыновей. Показана прямая корреляция между концентрацией сперматозоидов в эякуляте и частотой хромосомных аномалий, составляющих при нормозооспермии 2,2% и увеличивающейся до 5,1% — при олигозооспермии, 14,6% - при азооспермии и 20,3% - при необструктивной азооспермии. Более того, сама процедура выполнения ИКСИ, включающая аспирацию ооплазмы, несет потенциальный генетический риск в связи с возможным нарушением мейотического веретена, что может обусловливать более высокую частоту пороков в эмбрионах после ICSI , чем после классического оплодотворения in vitro . Принимая во внимание тот факт, что частота рождения детей с хромосомными аномалиями у инфертильных мужчин в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией, где этот показатель составляет 0,6%, в случае наступления беременности после выполнения ИКСИ обязательна пренатальная диагностика.