Ревматизм

Введение

Что такое ревматизм? Очень долго под ревматизмом понимались все заболевания, при которых страдали органы опоры и движения - суставы, кости, мышцы, мягкие ткани и др. В последние десятилетия место понятия "ревматизм" в этом значении заменило словосочетание "ревматические болезни".

Другое значение термина "ревматизм" - это самостоятельное заболевание, которое связано со стрептококковой инфекцией, с поражением суставов, сердца, позвоночника, нервной системы и других органов. Однако в современной медицинской литературе использование термина "ревматизм" и в этом значении вытеснено общепринятым во всем мире термином "острая ревматическая лихорадка".

По образному выражению французского врача Ласега: "Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце". Смысл этого высказывания заключается в том, что поражение суставов, плевры и оболочек мозга хотя и может проявляться очень ярко, но не имеет отдаленных последствий. А поражение сердца, хотя и может протекать незаметно в начале болезни, но приводит к формированию пороков сердца - нарушениям работы его клапанов, которые имеют серьезнейшие осложнения и значительно ухудшают прогноз.

Многие годы ревматизм (острая ревматическая лихорадка) была самым частым ревматическим заболеванием и самой частой причиной пороков сердца. Однако разработка эффективных мер профилактики (в первую очередь - использование антибиотиков при стрептококковой инфекции) привело к значительному снижению числа больных. Сейчас врачи намного чаще сталкиваются с последствиями ревматизма (острой ревматической лихорадки), перенесенного в детстве (когда еще антибиотикопрофилактика не была распространена), нежели с самой этой болезнью.

Общие сведения о ревматизме

Острая ревматическая лихорадка - это заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (кардит - воспаление сердца, пороки сердца - нарушение работы клапанов), суставов - артрит, воспаление суставов), кожи (образование особенных ревматических узелков, аннулярная эритема - красных пятен в форме круга) и нервной системы. Ревматизм может встречаться не только у людей пожилого возраста, но и у молодых, а также у детей после перенесенной инфекции особым микроорганизмом - бета-гемолитическим стрептококком группы А. Существует 1 (минимальная), 2 (умеренная) и 3 (высокая) степень активности ревматизма.

Распространенное мнение об острой ревматической лихорадке, как о болезни суставов, ошибочно. Ревматическое поражение суставов кратковременно и полностью обратимо. В противоположность ему поражение сердца может привести к пороку сердца и ранней потери трудоспособности. Опасность формирования порока составляет 20-25%. Порок клапана сердца может несколько лет протекать бессимптомно и зачастую выявляется при профилактическом осмотре или появлении осложнении, таких как аритмия или сердечная недостаточность.

Симптомы ревматизма

Симптомы острой ревматической лихорадки обычно появляются через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (чаще всего - ангины, пиодермии - инфекции кожи - намного реже). Повышается температура (лихорадка), ухудшается общее самочувствие, появляются боли, припухание, покраснение суставов (артрит). Обычно при ревматизме вовлекаются крупные и средние суставы (плечевые, коленные, локтевые), гораздо реже мелкие суставы кистей и стоп. Характерно возникновение мигрирующих болей (боли меняют свое положение - в разных суставах). Длительность артрита (воспаления суставов), как правило, не превышает 7-10 дней.

Поражение сердца (ревмокардит) развивается одновременно с артритом. При этом возможны как незначительные изменения, выявляемые лишь при специальных исследованиях, так и тяжелые поражения с одышкой, сердцебиением, болями в груди, в сердце, отеками. Ревмокардит опасен тем, что даже при легком течении воспаление затрагивает клапаны сердца (внутрисердечные структуры, разделяющие камеры сердца, существующие для того, чтобы обеспечить правильное направление движения крови). Клапаны сморщиваются, разрушаются, теряют свою эластичность. В результате они либо не полностью открываются, либо не смыкаются плотно. В результате формируется клапанный порок. Ревмокардит чаще всего развивается в возрасте от 12-14 до 25 лет. После этого возраста первичное ревматическое поражение сердечных клапанов встречается крайне редко.

Ревматическое поражение нервной системы встречается до 15% случаев, чаще у детей. Ребенок становится капризным, раздражительным, рассеянным. У него ухудшается память, он быстро устает, меняется почерк, речь, походка.

Такие проявления острой ревматической лихорадки как кольцевидные высыпания на коже (анулярная эритема), подкожные узелки (ревматические узелки) в настоящее время встречаются редко.

Причины ревматизма (этиология заболевания)

Острая ревматическая лихорадка - практически единственное заболевание в ревматологии, причина развития которого установлена. Эта причина - микроорганизм, носящий название "бета-гемолитический стрептококк группы А". После перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, фарингит, скарлатина) через 1-6 недель у части пациентов развивается острая ревматическая лихорадка.

Нужно помнить, что острая ревматическая лихорадка - не инфекционное заболевание (в отличие от гриппа, кишечных инфекций и др.). Отличие заключается в том, что сам стрептококк не поражает суставы и сердце. В результате инфекции нарушается работа иммунной системы (считается, что некоторые белки стрептококка похожи по своей структуре на белки суставов, клапанов сердца; в результате иммунного ответа на стрептококк организм начинает ошибочно "атаковать" и собственные ткани, в которых развивается воспаление), которая и становится причиной болезни.

Факторы риска ревматизма

Вероятность заболеть острой ревматической лихорадкой выше у ослабленных пациентов и у лиц, родственники которых страдают данной патологией или другими ревматическими болезнями. Острая ревматическая лихорадка чаще развивается у детей в возрасте 7-15 лет, дошкольники и взрослые заболевают гораздо реже. Дети в возрасте до 3 лет практически не болеют.

Важно знать, что острая ревматическая лихорадка - социальная болезнь. При плохих условиях жизни (переохлаждения, грязь и др.), недостаточном питании опасность развития острой ревматической лихорадки существенно возрастает.

Профилактика ревматизма

Предупреждение развития острой ревматической лихорадки у здоровых лиц (так называемая первичная профилактика) заключается в правильном лечении стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, а также стрептококковых инфекций кожи). Стрептококковая инфекция требует назначения антибиотиков! Длительность лечения антибиотиками (как правило, производными пенициллина) должна составлять не менее 10 дней (применение более коротких курсов опасно из-за возможности сохранения инфекции). В настоящее время для лечения стрептококковых тонзиллитов не применяются такие средства как тетрациклин, бисептол, левомицетин, офлоксацин.

Для предупреждения повторных атак острой ревматической лихорадки (вторичная профилактика) назначается антибиотик продленного действия - бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен) на срок не менее 5 лет.

В повседневной жизни важно не забывать о соблюдении элементарных правил: соблюдение распорядка дня, регулярное рациональное питание, временная изоляция температурящего человека, закаливание, занятия физической культурой и спортом. Закаленный организм лучше противостоит стрептококковой агрессии. Стрептококк широко распространен в окружающей среде. Он находится в пыли, носовых платках, грязном белье. Отсюда следует, насколько необходима влажная уборка, проветривание помещений, регулярная смена белья. Необходимо вовремя лечить кариозные зубы, хронически тонзиллит.

Диагностика ревматизма

Диагностика острой ревматической лихорадки, как правило, основана на анализе клинической картины болезни. Большое значение имеет установление факта стрептококковой инфекции (ангины, инфекций кожи) за 1-6 недель до поражения суставов. Сочетание сердечных и суставных симптомов - весьма специфический признак острой ревматической лихорадки. Очень важно искать возбудителя ревматизма - проводить посевы с миндалин и др.

Из лабораторных анализов необходимо отметить увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и повышение содержания С-реактивного белка в крови (показатели воспаления).

Положительный результат так называемых "ревмопроб" (антител к стрептолизину О - АСЛ-О - компоненту бактерий) указывает только на присутствие стрептококковой инфекции и автоматически не ведет к диагнозу "острой ревматической лихорадки".

В подтверждении диагноза важную роль играет электрокардиография (ЭКГ) и ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ).

Лечение ревматизма

Лечение острой ревматической лихорадки заключается в строгом соблюдении режима (строгий постельный режим при активной болезни) и использовании лекарственных препаратов, направленном на устранение симптомов и предотвращения повторных атак (рецидивов). При воспалении сердца (кардите) может понадобиться ограничение потребления соли.

Для устранения причинного фактора болезни (микроорганизма стрептококка) назначают антибиотики. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, а при непереносимости этой группы - макролиды. После подавления активности болезни необходимо продолжить использование антибиотиков продолжительного действия (по крайней мере, на протяжении 5 лет).

Важным компонентом терапии служат нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен), которые позволяют уменьшить активность воспаления. Длительность лечения, дозировки лекарств определяются индивидуально, в зависимости от состояния пациента.

Диуретики (мочегонные) назначают при задержке жидкости в организме.

Лечение сформированных пороков проводится в зависимости от степени их выраженности, пораженных клапанов, наличия сердечной недостаточности и др. Часто используют антиаритмические препараты (устраняют или предотвращают нарушения ритма сердца), диуретики (мочегонные), нитраты и др.

При тяжелом пороке возникает необходимость хирургического вмешательства на клапанах сердца - протезирования или пластики пораженного клапана.