Мигрень. Лечение острого приступа

Мигрень представляет хроническое неврологическое нарушение, характеризующееся рецидивирующими приступами умеренной-сильной головной боли. Часто головная боль ассоциируется с проявлениями дисфункции автономной нервной системы в виде тошноты (с или без рвоты), повышенной чувствительности к свету и звуку, боли в области шеи, чувства заложенности или давления в пазухах и усталости. Цель терапии острой мигрени заключается в снижении боли, облегчении сосуществующих симптомов и устранении нетрудоспособности. Все пациенты должны иметь конкретную схему острого лечения при себе (Таблица 5.1).

Таблица 5.1. Принципы терапии острой эпизодической мигрени

• Использование препаратов для устранения острого приступа и ассоциированной симптоматики
• Персонализированное лечение
• Наиболее раннее начало лечения приступов адекватными дозировками
• Предписание мониторинга и использование продаваемых в розницу медикаментов
• Предпочтение непероральным препаратам в случаях тошноты или рвоты
• Использование экстренной терапии

Основы лечения острой мигрени

Стратифицированное лечение

Две основных стратегии - пошаговое лечение и стратифицированное лечение - используются для острой терапии мигрени. В первой модели пациенты проходят через последовательность от начала в виде приема стандартных препаратов типа простых аналгетиков, затем, возможно, добавление противорвотных средств и позже переход на специфическое лечение при неэффективности начальной терапии. Это означает «эскалацию» лечения между или в пределах атак. Со стратифицированным подходом лечение исходит из тяжести приступов. В этой модели пациенты используют неспецифические препараты для блокирования слабых атак и специфические для тяжелых приступов. Стратифицированная помощь улучшает исходы лечения, улучшает качество жизни и снижает затраты (Таблица 5.2).

Раннее лечение

Терапия мигрени специфическими препаратами в начале приступа улучшает исход заболевания. Пациенты, принимающие триптаны в раннем периоде, когда боль еще умерена, увеличивают частоту безболевых периодов. В случае раннего применения, триптаны способны предотвратить развитие центральной сенсибилизации, которая клинически проявляется аллодинией кожи (появление боли в ответ на обычные безболезненные стимулы). С момента возникновения аллодинии, пациенты, как правило, перестают отвечать на триптаны.

Таблица 2. Пошаговое лечение и стратифицированное лечение

Аббревиатура: НПВС, нестероидный противовоспалительный препарат.

Контроль частоты приема лекарственных препаратов

Злоупотребление препаратами для купирования острой боли является осложнением частых приступов головной боли и может приводить к увеличению частоты атак головной боли и к рефрактерности лечению.

Головная боль вследствие злоупотребления анальгетиками (medication overuse headache, MOH) определяется как использование простых аналгетиков более 15 дней в месяц или использование триптанов, cпорыньи, опиоидов или комбинированных препаратов более 10 дней в месяц в течение 3 месяцев. Нет необходимости в приеме нескольких препаратов, если пациент использует какой-либо анальгетик более полумесяца.

MOH действует на мигренозных пациентов сильнее, чем на страдающих другими типами головной боли, и является одной из причин возникновения хронической ежедневной головной боли (CDH). Устранение MOH путем отмены вызвавшего боль агента может способствовать улучшению состояния, но зачастую только после периода повышенной головной боли продолжительностью от нескольких дней до месяцев.

Пациенты с мигренью должны знать о MOH и хранить календарь или дневник динамики головных болей и использования ургентных медикаментов. MOH может также вызывать адверзивные реакции (АР): эрготизм, запор, желудочно-кишечные и почечные нарушения или поздние дискинезии, специфические для класса лекарственных препаратов (Таблица 3).

Пациенты с частыми головными болями или CDH с трудом избегают злоупотребления лекарственными препаратами. Для снижения этого риска и исключения «недолечения» или «гиперлечения», используют «правило 4»: Если головная боль реже 4 дней в месяц, прибегают к агрессивной тактике лечения каждого мигренозного приступа. Но агрессивность снижается, если головная боль учащается до более 8 инцидентов за месяц, и начинает преобладать превентивное лечение, копирование, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) и нейролептики, меняется парадигма начального лечения.

Персонализированное лечение

Выбирая лечение острой мигрени, терапия индивидуализируется согласно характеристикам головной боли. Для острой эскалации, блокирования приступов используют инъецируемые препараты (баральгин, юниспаз). Для пациентов с тошнотой или рвотой применяются непероральные препараты и противорвотные средства. До принятия решения о неэффективности лечения, пациенты должны купировать, по меньшей мере, два приступа. Другие стратегии включают изменения дозировки, использование отличительных составов или других путей введения, либо добавление второго агента.