0 Рейтинг блога: 986 | Оцени блог: 0

Итоги и видеозапись европейского телемоста по преждевременным родам

6 июля при поддержке компании AmniSure® International состоялся международный дистанционный семинар "Европейские и Российские рекомендации по диагностике и ведению преждевременных родов и излития вод".
Видеозапись телемоста можно скачать по ссылке: http://narod.ru/disk/56585750001.a5b4f9ac8b245bebd98726415fb1a17c/%D0%94%D0%B8%D0%A0.wmv.html
Просмотреть анонсы планирующихся телемостов, итоги прошедших мероприятий, а также обсудить интересные моменты и задать вопросы коллегам можно присоединившись к группам в социальных сетях:
Вконтакте: http://vk.com/amnisure
Facebook: https://www.facebook.com/pages/AmniSure-Russia/171994932830149?bookmark_t=page

«Европейские и Российские рекомендации по диагностике и ведению преждевременных родов и излития вод»
Жан Карло Ди Ренцо – руководитель клиники акушерства и гинекологии, перинатологии и репродукции, профессор Университета Перуджи (Италия), главный редактор Международного Журнала «Медицина матери плода и новорожденного».
Михайлов Антон Валерьевич - главный врач Родильного дома №17 г. Санкт-Петербурга, председатель правления Санкт-Петербургской международной школы перинатальной медицины, профессор СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Преждевременные роды – это самая острая проблема в акушерстве и гинекологии. Ежегодно в мире преждевременно рождаются 15 млн. детей, а это каждый 9 ребенок. Наибольшее количество преждевременных родов происходит в бедных странах. Более 1 млн. детей погибает в первую неделю жизни, а 50% из них становятся тяжелыми инвалидами. Основной причиной заболеваемости среди детей до 5 лет также являются последствия ПР, количество которых ежегодно не снижается, а, наоборот, имеет тенденцию к повышению.
Например, в Италии число ПР невысокое – 6,2%, что составляет средний показатель по Европе. Но даже под этими цифрами скрывается 40 000 новорожденных в год, из которых 6000-6500 – это дети, рожденные на очень ранних сроках с ЭНМТ, среди которых 3000-3500 детей инвалидов. А затраты государства на лечение таких детей до выписки из стационара составляет 1,5 млд. долларов в год.
В России частота ПР до января 2012 года составляла 4-5,8%, и после введения новых критериев регистрации новорожденных, возросла на 5% за счет ранних родов с 22-28 неделю. Интратанатальная смертность по этой же причине увеличилась в 4 раза, хотя показатель ранней неонатальной смертности практически не изменился по сравнению с 2010 годом, что говорит о существенном улучшении качества неонатальной помощи.
Проблемы, связанные с преждевременными родами: Причина – неизвестна, диагностика – трудна, лечение - дискутабельно, результаты – непредсказуемы, затраты – огромные.
Факторы риска
Являются постоянными и справедливыми для всех стран мира.
• Этническая составляющая – чернокожее население
• Социально-экономический статус
• Слишком ранний или поздний возраст
• Стрессы: насилие в семье, тяжелый труд, психоэмоциональные нагрузки
• Образ жизни
• Недостаточная или избыточная масса тела
• Курение, алкоголь, наркотики
• Наличие преждевременных родов в анамнезе или прерывание беременности в 3-м триместре – наиболее важный и показательный фактор риска
Новые факторы риска, всемирная оценка которых пока не была произведена. Так, например, диагностический амниоцентез увеличивает риск ПР, женщины в свое время рожденные преждевременно, сами в 2 раза чаще рожают преждевременно, что объясняется возможным генетическим наследованием.
Влияние пола на частоту ПР. У мальчиков больше вероятность родиться преждевременно, чем у девочек. Они составляют 55-60% из общего числа недоношенных детей, рожденных на сроке 23-32 недели. Неонатальная смертность и младенческая заболеваемость также выше среди мальчиков. В первый год жизни погибло 62% мальчиков и только 38% девочек.
Физические нагрузки, приводящие к ПР: утомляющие позы, работа за станком, физическое напряжение (долгое стояние, подъем тяжестей, длинный рабочий день), неинтересная работа, некомфортные условия. Психологический стресс в 2 раза увеличивает риск рождения недоношенных детей. Такие факторы как, например, статус незамужней женщины, низкий уровень образования, отсутствие хорошо оплачиваемой работы, низкий уровень оказания медицинской помощи. Результаты этого исследования справедливы также и для России, т.к. в работе была исследована и группа российских женщин.
К новым факторам риска относится также и ЭКО. Риск развития ПР при одноплодной беременности в 2 раза выше, чем при обычной. Но при ЭКО часто развивается многоплодная беременность, а это означает еще больший риск. При двойне риск ПР возрастает уже в 10 раз и увеличивается с каждым последующим плодом.
Итальянское исследование факторов риска спонтанных ПР. Очень важно, чтобы каждая страна определила свои факторы риска ПР. В Италии, во всех ее частях, было проведено исследование на выявление наиболее частых факторов риска, характерных для этой страны. Ими оказались: высокий ИМТ, работа, предшествующие аборты и ПР – увеличивают риск в 2 раза. Также стало открытием, что наличие КС в анамнезе увеличивает риск в ПР в 3 раза.
Диагностика ПР
В большинстве стран диагностика ПР основана на оценке субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке. Что влечет за собой необоснованную госпитализацию, лечение и многократное увеличение расходов государства. Если исповедовать такой подход, лечить приходится на 60% женщин больше.
Чтобы установить точный диагноз, нужные более точные маркеры. Их сегодня существует два: фетальный фибронектин и определение длины шейки матки при ТВ УЗИ. Если при ТВ УЗИ длина шейки матки составляет 2,5 см и более, то скорее всего нет истинных преждевременных родов, и напротив, если шейка укорочена до 1,5 см и менее, то вероятность развития истинных ПР очень велика.
Результаты мультицентрового исследования по комбинированной диагностике риска ПР при помощи фибронектинового теста и ТВ УЗИ шейки матки. При отрицательном значении фибронектинового теста и длине шейки матки более 2,5 см, лечение и госпитализация не требуются. При шейке менее 2,5 см лечение также не требуется, но проводится мониторинг до 32 недели. На 32 неделе госпитализация и повторная оценка с дальнейшим амбулаторным наблюдением. При положительном значении фибронектинового теста и длине шейки матки менее 2,5 см женщина госпитализируется, проводится токолиз, стероидная терапия и возможно антибиотики. При шейке более 2,5 см и положительном фибронективном тесте – госпитализация, мониторинг, возможно стероиды. В тестовой группе были 136 женщин с клиническими признаками угрозы ПР и менее чем 25% нуждались в лечении, именно у них оказался положительным фибронектиновый тест и длина шейки менее 2,5 см. Целью было пролонгировать беременность больше 34 недель, независимо от того срока, на котором эти женщины поступили. При сравнении комбинированного метода диагностики с помощью фетального фибронектина и длины шейки матки, отрицательное прогностическое значение составило 100%. Что касается положительного прогностического значения, то лучшим он оказался у фибронектина и составил 64,7%.
Вывод: При отрицательном фибронектиновом тесте и длине шейки матки больше 2,5 см рекомендуется воздержаться от стероидной и токолитической терапии.
При положительном фибронектиновом тесте и длине шейки матки менее 2,5 см рекомендуется наблюдение на 3 уровне, ввиду ограниченных возможностей по профилактике и лечению ПР.
Преимущества для стационара: уменьшение ненужных госпитализаций и переводов в отделение, сокращение затрат, уменьшение количества медицинских вмешательств, освобождение коек.
Преимущества для женщины: отсутствие ненужных вмешательств, спокойствие, возможность поездок, продолжение работы, меньше нагрузок на семью.
УЗ цервикометрия – наиболее эффективный метод оценки риска ПР по сравнению с анамнестическими данными, влагалищным исследованием шейки матки и др. Она обладает высоким отрицательным прогностическим значением. Только после укорочения шейки матки менее 2 см, возрастает риск ПР. Несмотря на дороговизну фибронектинового теста, он существенно дешевле, чем выхаживание недоношенных детей, родившихся в неположенном месте, без соответствующей подготовки.
Биохимические и биофизические маркеры позволяют идентифицировать пациенток с высокой степенью риска ПР. УЗ ЦМ в сочетании с фибронектиновым тестом особенно эффективны.
Определение женщин, действительно находящихся в зоне риска: оценка факторов риска, оценка клинической картины, использование биохимических маркеров и длины шейки матки.
Преждевременный разрыв плодных оболочек
40% преждевременных родов и 10% доношенных начинаются с преждевременного разрыва плодных оболочек.
Варианты ведения недоношенной беременности при ПРПО. Ведение женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности и прогноз очень сильно зависят от правильно поставленного диагноза.
Если у женщины с недоношенной беременностью было диагностировано ПРПО, то рекомендуется введение антибиотиков и стероидов, поскольку доказано, что такое лечение на 50% снижает неонатальную смертность и заболеваемость.
Индуцировать ПР при ПРПО или нет? Если беременность на раннем сроке до 29 недель, нужно стараться ее пролонгировать. Однако, если это беременность больше 32 недель и был проведен курс антибиотиков и стероидов, то нет веских причин сохранять ее дальше.
Применение токолитической терапии при ПР и ПРПО – это спорный вопрос , и до сих пор обсуждается, имеет ли смысл их использование. При пролонгировании беременности необходимо хорошо взвесить риски восходящей инфекции и риски недоношенности. А это зависит от срока беременности и правильной постановки диагноза.
В 20-25% случаев, диагностика ПРПО затруднена. Женщина поступает с жалобами на подтекание прозрачной жидкости без цвета и запаха, но при наблюдении повторных эпизодов не возникает, при этом УЗИ не выявляет уменьшения количества амниотической жидкости. В этой ситуации почти 50% врачей сомневаются в постановке правильного диагноза и ставят его только на основании осмотра.
Результаты многих клинических исследований, относительно достоверности существующих методов диагностики, искажены, т.к. проводились они в тех случаях, когда разрыв плодных оболочек и излитие вод было явным, т.е. исследуемая группа не релевантна. Такие исследования не очень ценны, т.к. сомнения в постановке диагноза возникают именно при неявном подтекании.
Традиционные методы диагностики ПРПО
Определение РН влагалища. Среда околоплодных вод нейтральная, а влагалища - кислая, при подтекании околоплодных вод кислотность влагалища повышается, стремясь к нейтральной, что и фиксируется нитразиновым тестом. Микроскопия мазка на феномен папоротника – рисунок, образующийся при кристаллизации околоплодных вод. Определение ИАЖ. Если результаты тестов были отрицательными, но были клинические признаки подтекания, их необходимо повторить через 12-24 часа. Возникает вопрос, что делать с такой пациенткой в промежуток этого времени?
При диагностике ПРПО с неявным подтеканием, вышеуказанные методы показали низкую чувствительность и специфичность даже при комбинированном их использовании. Их отрицательное прогностическое значение составляет 50%, и не более информативно, чем осмотр в зеркалах, что не может гарантировать точной постановки диагноза. Ни один из этих методов, не является таким точным, как тест, основанный на определении биохимических маркеров. В соответствии с этим, по рекомендациям Европейской Ассоциации перинатальной Медицины, применение традиционных методов малоинформативно, и нет смысла их использовать.
Последствия неверной диагностики: необоснованная госпитализация и лечение или его отсутствие при ложноположительном результате и риск восходящей инфекции, дополнительные затраты клиники на расходный материал, медикаменты, труд медперсонала, дополнительные койко-места.
Поиск новых биохимических веществ с высокой их концентрацией в околоплодных водах и отсутствием в других средах организма.
Исследовались три вещества: Плацентарный альфа-микроглобуллин-1 (ПАМГ-1, Амнишур), фетальный фибронектин и протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Фибронектин показал низкую специфичность и чувствительность при диагностике подтекания, и больше подошел для диагностики ПР. ПСИФР-1 при исследовании на релевантной группе пациенток с неявным подтеканием, показал чувствительность и специфичность не более 85%.
Исследования ПАМГ-1 на релевантной группе пациенток за последние 8 лет, показали специфичность и чувствительность выше 95%.
Золотой стандарт диагностики ПРПО – это амниоцентез с индигормином, но его нельзя использовать в рутинной практике у всех женщин с подозрением на подтекание. Поэтому было проведено сравнение теста ПАМГ-1 с амниоцентезом на релевантной группе пациенток, что показало почти 100%-ую корреляцию. И это доказало надежность теста Амнишур, выявляющего даже незначительное подтекание.
В ходе 6 исследований по сравнению ПАМГ-1 с ПСИФР-1, было доказано превосходство ПАМГ-1 с разницей 10%. Сравнение ПАМГ-1 и старых методов, показало разницу почти в 50%.
Почему тест Амнишур настолько точный? Концентрация ПАМГ-1 в околоплодных водах составляет 2000 – 25 000 нг\мл, а базальная концентрация во влагалище всего 0,05 – 0,2 нг\ мл. Тест обладает очень низким порогом обнаружения (всего 5 нг\мл), и даже при незначительном подтекании амниотической жидкости дает положительный результат. Также преимуществом теста Амнишур является его простое использование и время постановки (всего 10 мин). Сначала тампон вводится во влагалище, затем он опускается в пробирку с растворителем, куда после этого помещается тест-полоска и через 5 мин считывается результат. Есть разрыв – 2 полоски, нет разрыва – 1 полоска.
И, несмотря на то, что тест ПСИФР -1 стоит несколько дешевле, чем тест Амнишур, рекомендуется все-таки использовать второй, т.к. эти 10% приводят к большому кол-ву ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что делает тест Амнишур более экономически выгодным.
По рекомендациям Европейской Ассоциации Перинатальной Медицины, использование стрип-теста Амнишур является наиболее точным методом диагностики, и приводит к уменьшению затрат.
Предупреждение ПР
• Наложение шва на шейку матки. Нет достоверных данных, доказывающих эффективность наложения швов с профилактической целью. В ходе исследования обнаружилось снижение количества ПР на 15% после наложения шва, но цифры эти необъективные, т.к. в большом количестве наблюдений было выявлено, что швы были наложены не по показаниям, т.е. при длине шейки более 1см. Помимо большого числа противопоказаний, швы неэффективны после операций на шейке, при раскрытии, после схваток, купированных токолитиками, при многоплодии. Хотя некоторые центры практикуют наложение шва на время лазерной коагуляции при СФФТ. Мы в этих случаях, при длинной шейке, не используем ничего, при короткой - вводим пессарий.
• Цервикальный пессарий. Положительные тенденции по итогам первого рандомизированного исследования, но больших рандомизированных исследований по этому вопросу пока не проводилось.
• Прогестогены. Прогестерон блокирует коллагенолиз, прогестероновые рецепторы – антагонисты созревания шейки. Блокирует экспрессию гена растяжения миометрия. Снижает концентрацию окситоциновых рецепторов в миометрии, оболочках и децидуальной ткани.
Превентивное назначение прогестерона
Метанализ при использовании микронизированного прогестерона и 17-оксипрогестерон капроната, еще 20 лет назад показал, что применение этих веществ на 50% может снизить развитие ПР и рождение недоношенных детей. Но, не смотря на это, прогестерон стал активно использоваться в широкой практике с профилактической целью после 2000 года. Его назначали женщинам с высоким риском – ПР в анамнезе, укорочением шейки в середине беременности и с клиническими признаками ПР. В 2003 г. появились первые результаты – применение обоих препаратов на 50% снизило частоту ПР у женщин с ПР в анамнезе. И нам нужно пролечить всего 10 женщин, чтобы предотвратить одни ПР. Также на 50% снизилась частота ПР у женщин с асимптоматичным укорочением шейки матки при использовании влагалищного прогестерона.
Сравнение комбинированного применения бетамиметиков и прогестерона с изолированным приемом бетамиметиков в фазу острого токолиза показало, что эффективность такой терапии одинакова, но побочных эффектов от приема бетамиметиков в первом случае в 3 раза ниже.
Преимущества микронизированного прогестерона по сравнению с 17 ОПК Использование натурального прогестерона не повлекло за собой побочных явлений, а вот 17-ОПК увеличил риск гестационного диабета, антенатальной гибели плода и невынашивания беременности на сроке до 20 недель, о чем обязательно следует предупреждать женщину. Поэтому рекомендуется использование прогестерона в следующих ситуациях: укорочение шейки матки на ТВ УЗИ, совместное использование с бетамиметиками при угрозе ПР.
Эффективность прогестерона
На сегодняшний день мы назначаем магнезию для лечения эклампсии (надо пролечить 100 пациенток, чтобы предотвратить один случай) и предотвращения ДЦП (необходимо пролечить 63 пациентки для предотвращения одного случая), стероиды для профилактики РДС (9 пациенток для профилактики одного РДС). А при использовании прогестерона у женщин с отягощенным анамнезом, необходимо пролечить всего 7 женщин для предупреждения одних ПР, у женщин с укороченной шейкой матки, всего 14 женщин, а если использовать прогестерон с целью профилактики РДС и заболеваний, связанных с недоношенностью, то лечить придется всего 22 женщины для предотвращения одного случая.
По данным большого рандомизированного исследования, было достоверно доказано снижение частоты ПР на 44% при использовании вагинального прогестерона в дозировке 200 мг на ночь на сроке 24-34 недели. Нет данных о том, насколько эффективно назначение более высоких доз.
Вывод: прогестерон действительно является хорошим и эффективным препаратом для предотвращения ПР. Помимо этого, он снижает уровень перинатальной смертности, РДС, направление в ОИТН, механической вентиляции и увеличивает вес новорожденных.
При одноплодной беременности, микронизированный прогестерон и 17-ОПК эффективны при шейке меньше 1,5 см. Вагинальный прогестерон гель эффективен при шейке менее 2 см.
Прогестерон не эффективен в качестве профилактики ПР при многоплодной беременности, но по данным небольшого рандомизированного исследования наблюдается увеличение продолжительности беременности, при достоверном снижении композитного риска для плода почти в 2 раза.
Заключение, на что следует обратить внимание: нужно правильно идентифицировать пациенток с ПР.
• Следует учитывать специфические факторы риска для определенной популяции, по разным странам они могут отличаться.
• При поступлении женщины с клиническими признаками ПР, необходимо использовать такие биологические маркеры, как фибронектиновый тест и длина шейки матки по ТВ УЗИ.
• ПРПО является одной из ведущих причин ПР, поэтому важна точная диагностика этого состояния.
• Биохимические маркеры в диагностике ПРПО более предпочтительны, чем традиционные методы диагностики.
• Тест Амнишур (ПАМГ-1) – наиболее точный тест в диагностике ПРПО.
• У бессимптомных женщин из группы риска, при укорочении шейки матки или при необходимости токолиза можно назначать прогестерон (в том числе и 17-ОПК, но не забывая о его побочных эффектах), который на 50% снижает риск развития ПР.
Вопросы по лекции
Какова роль инфекционного фактора в развитии ПР? В частности ЗППП, ДНК – вирусные и герпетические инфекции?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Цервико-вагинальная инфекция играет одну из ключевых ролей в развитии спонтанных ПР. По ее причине развиваются порядка 30% ранних родов. Большинство цервико-вагинальных инфекций – это ЗППП. Наиболее важными и опасными являются: хламидии, уреаплазма, микоплазма и стрептококк группы В. Пока недостаточно данных о том, как влияет вирусная инфекция на беременность, исключая те случаи, когда она носит системный характер. Так, например, цитомегаловирусная инфекция является фактором риска ПР. Вирус папилломы человека не влияет на течение беременности, но он может повлиять на родовую деятельность, особенно если присутствует ПРПО.
При установленной ИЦН, накладываете ли вы круговой шов на шейку и вводите ли пессарий?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: К сожалению, пока имеется только одно рандомизированное исследование по поводу использования пессария, которое говорит о том, что при его введении женщинам с риском ПР, эффект будет таким же, как от использования прогестерона. Но это пока только одно исследование, я бы подождал других результатов, и если эти выводы подтвердятся, можно будет поднять вопрос о совместном использовании прогестерона и пессария, чтобы увеличить эффективность. Также очень мало рандомизированных исследований по поводу наложения шва на шейку. И есть одно единственное наблюдение наложения шва на шейку в профилактических целях, если причиной ИЦН является предыдущее хирургическое лечение. Сейчас проводятся 2 исследования по совместному применению прогестерона и шва. Но пока нет данных, подтверждающих, что наложение шва увеличивает эффект от назначения прогестерона, поэтому не имеет смысла проводить операцию, которая имеет какой-то риск по сравнению с назначением прогестерона.
Равнозначно ли применение микронизированного прогестерона Утрожестана вагинально, по сравнению с пероральным приемом Дюфастона у пациенток с угрожающими ПР на сроке более 20 недель. Проводились ли исследования?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Было проведено много исследований по поводу эффективности микронизированного прогестерона и было доказано, что он действительно работает. Но пока не было ни одного исследования, относительно дигидростерона, которое бы подтвердило его эффективность. Его назначение, конечно, возможно, но пока нет данных. Мы должны подождать, пока производитель проведет рандомизированное исследование, которое бы показало, что препарат работает.
Возможна ли профилактика РДС плода у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Если Вы можете обеспечить адекватную инсулинотерапиютерапию через 14 часов после введения стероидов, то это возможно. Но такая пациентка должна быть госпитализирована, и инсулин должен вводиться при помощи инфузомата. Однако, чтобы избежать использования стероидов, в нашей клинике проводится амниоцентез с забором амниотической жидкости, с целью проверки зрелости легких плода. Если имеются даже следовые количества фосфоглицерола, это значит, что легкие плода готовы к родам. Используя этот метод, я в прошлом году избежал назначения стероидов 7 пациенткам из 10.
С какого и до какого срока проводится профилактика РДС плода и кратность ее применения?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Рекомендация говорит о том, что стероиды нужны до завершения 34 недели. И бетаметазон предпочтительнее дексаметазона. Если профилактика была проведена на ранних сроках (26 неделя, например) и женщина ушла домой без признаков угрожающих ПР, а затем вновь поступила на сроке до 32 недель, следует ввести ей одну дозу бетаметазона. Исследования на этот счет не проводились, но это такой некий консенсус экспертов во всем мире.
Необходимо ли проводить эпизиотомию при ПР?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Если роды повторные, то не имеет смысла. В остальных случаях надо смотреть на готовность родовых путей, наличие сужения влагалища или каких-либо других факторов. Рутинно не применяется. В нашей клинике число эпизиотомий при ПР не превышает 10%.
Возможно ли проведение КС по перинатальным показаниям при хориоамнионите, если да, то каковы особенности операции?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Хориоамнионит сам по себе не является показанием к КС. Но при этом состоянии, у плода скорее всего имеется гипоксия, поэтому частота КС при хориоамнионите выше. Никаких особенностей в тактике операции нет, за исключением более длительного назначения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Какой индекс ИАЖ при ПИОВ является показанием к досрочному родоразрешению?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Я не принимаю индекс ИАЖ как показатель для индукции родов. Хотя очень тяжелое маловодие при снижении ИАЖ ниже 5, является действительно опасным и указывающим на серьезность ситуации. Но здесь нужно смотреть на состояние плода, и возможно выбрать КС, вместо индукции родов. А во многих случаях, если выбрать выжидательную тактику, родовая деятельность разовьется самостоятельно в течение 48 ч, особенно на фоне маловодия. Потом надо различать, доношенная это беременность или нет и наличие ПИОВ. Если я исключу разрыв оболочек при помощи надежного теста, то дальше мы будем вести эту беременность, основываясь на доплерометрических показателях плода.
Как Вы рекомендуете подготавливать незрелые родовые пути к естественным родам при ПРПО после 32 недель гестации?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Если мы говорим о подготовке родовых путей у женщин со сроком гестации более 22 недель, то существуют 2 метода. Первый – это влагалищное введение динопростона. Второй – это введение баллона с ожидаемой родовой деятельностью через 24 часа.
Какие предпочтительны методы родоразрешения при тазовом предлежании плода и ПИОВ? КС или все же ЕР?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: При этом сочетании мы используем КС.
До какого срока Вы родоразрешаете пациенток с ПР оперативным путем?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Мы используем КС на любом сроке, если к нему есть показания.
Какие антибиотики и по какой схеме, Вы рекомендуете использовать для профилактики восходящей инфекции при ПРПО?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Это очень важный вопрос, т.к. мы должны защитить не только мать, но и ребенка. А многие антибиотики, к сожалению, не проходят плацентарный барьер, чтобы предупредить инфекции и у плода. Например, популярный эритромицин не проникает через плаценту. А вот клиндамицин проникает и препятствует развитию инфекции у плода. Поэтому наш выбор сегодня – это клиндомицин и кларитромицин.
Рекомендуемая тактика ведения при непрогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и угрожающих ПР в плане профилактики глюкокортикоидами?
Проф. Ж. К. Ди Ренцо: Если нет массивной отслойки, то все-таки до 32 недели лучше назначить кортикостероиды. Даже если с момента назначения глюкокортикоидов до родов, спровоцированных отслойкой, пройдет всего несколько часов, то все равно за это время произойдет значительное созревание легочной ткани.
Какой способ родоразрешения предпочтителен для ПР: через естественные родовые пути или КС? Зависит ли от срока беременности?
Проф. Михайлов А.В.: На сегодняшний день нет четкого сравнения, потому что достаточно сложно решить вопрос об оперативном вмешательстве, например, до 24 недель. Хотя после проведенной профилактики 50% детей выживают, половина из них имеют тяжелые патологии. Решается индивидуально. Например, если женщина поступает при полном раскрытии и с тазовым предлежанием, когда тазовый конец на тазом дне, не стоит проводить КС такой женщине.
Обсуждаются вопросы проведения КС при ПР и извлечение плода в плодном пузыре. Ваше мнение на этот счет?
Проф. Михайлов А.В.: Могу сказать, что не всякая такая операция возможна. Когда все хорошо, можно ее провести, но очень часто мы сталкиваемся с техническими сложностями. После 34 недель, показания только акушерские, ПР не являются дополнительным показанием. При весе от 1,5 до 2 кг, половина специалистов считают, что возможны ЕР, а вторая половина проводит КС, поэтому нет достоверного точного ответа на этот вопрос. Рандомизированных исследований не проводилось.
До какого срока можно вводить вагинальный прогестерон?
Проф. Михайлов А.В.: Обычно все виды прогестерона назначаются до 36 недели, т.к. это граница ПР. Мы заканчиваем в 34 недели.
Ваше мнение на счет амниоинфузии при ПИОВ для пролонгирования беременности?
В зависимости от того какие цели вы преследуете. На сроке 32 недели и более, нет необходимости в этой процедуре, лучше начать подготовку женщины к родоразрешению тем или иным способом. Если речь идет о более ранних сроках, то были работы по проведению амниоинфузии при агидрамнионе в целях созревания легких – прогноз благоприятный. Работ, которые бы доказали увеличение благоприятного исхода для плода в результате амниоинфузии при излитии вод, я не знаю. И если есть разрыв, введенная жидкость вновь вытечет и эффект от нее сомнительный, но используется инвазивный метод, который несет определенные риски.
Зарегистрирован ли фетальный фибронектин в России и Украине, и как его использовать?
Проф. Михайлов А.В.: В настоящий момент мы его не используем
«Особенности оказания медицинской помощи новорожденным на сроках гестации 22-27 недель» Иванов Дмитрий Олегович - директор Перинатального центра, профессор Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова
Неонатальная смертность и заболеваемость в России за последние 20 лет значительно снизилась и продолжает неуклонно снижаться, но все равно значительно отстает от аналогичных показателей в странах Западной Европы. Связано это с отсутствием мониторирования беременных в группе риска, плохой организацией трехэтапной системы оказания помощи беременным и новорожденным, недостаточное оснащение современным оборудованием, низкой квалификацией врачей.
В России ежегодно рождается 17 000 недоношенных детей, из них 14 000 мертворожденные, хотя с ЭНМТ из них всего 1,2%. Каждый пятый ребенок с ЭНМТ рождается в гинекологических стационарах. Показатель выживаемости не превышает 25%, а из 3000 выживших, 2000 погибают в неонатальном периоде. Основная причина неонатальной смертности – респираторная патология.
Частота детей родившихся преждевременно составляет 3-16% от общего количества новорожденных и сильно разнится по регионам. Но она не самая высокая в мире. Даже по сравнению с США, в России частота в 2 раза ниже.
Классификация. Ребенок с низкой массой тела – рожденный на любом сроке гестации, меньше 2500 гр.; ребенок с очень низкой массой тела – на любом сроке гестации, меньше 1500 гр.; ребенок с ЭНМТ – на любом сроке гестации, меньше 1000 гр. Крайняя незрелость – срок гестации менее 28 полных недель. В случаях, когда известны масса тела и срок, приоритет отдается массе тела.
Минимальная масса тела среди выживших детей с ЭНМТ, составила 350-400 гр. Всего их в мире за все время родилось 110 человек. В эту группу вошли не только недоношенные дети, но и дети с ЗВУР. Большая часть этих детей родилась в последние годы. По некоторым данным, все они отставали в развитии от своих сверстников и имели продолжающиеся проблемы со здоровьем.
Группа недоношенных детей с 22 по 27 неделю гестации очень неоднородна и многие авторы считают, что всю массу этих детей стоит разделить на 2 группы: 22-24 и 25-27 недель гестации.
Оценка лечения недоношенных новорожденных на сроке менее 30 недель показала, что выживать таких детей стало намного больше и с гораздо меньшим или полным отсутствием неврологических осложнений, чем это было 15-20 лет назад.
Преждевременные роды должны проводится только в стационарах 3-го уровня, а реанимационная помощь должна быть оказана в первые минуты жизни.
Любая транспортировка новорожденных приводит к нарушению охранительного режима, возникновению осложнений, инвалидизации и увеличению показателей младенческой смертности.
В Европе для оценки максимального количества транспортировок в год и для контроля стоимости, существует так называемый индекс неонатальных транспортировок (ИНТ), который выражает количество транспортируемых новорожденных на 100 живорожденных. И он должен быть не более 1%. В Санкт-Петербурге ИНТ – 9,4%, что отражает недостаточно хорошее распределение перинатальных учреждений и неоптимально организованную службу неонатальных транспортировок.
Особенности реанимации новорожденных на сроке гестации менее 28 недель
• Использование во время реанимации кислорода\воздуха, целевые величины сатурации
• Обеспечение теплового режима
• Применение сурфактанта, профилактика БЛД
• Интубация и ИВЛ или неинвазивная респираторная поддержка
• Гемодинамическая поддержка, волемическая ресусцитация, поддержание нормотензии, введение инотропов\вазопрессоров и т.д.
• Профилактика тяжелых ВЖК
• Профилактика раннего неонатального сепсиса, НЭК
В настоящее время существуют общепринятые протоколы и рекомендации по оказанию помощи недоношенным новорожденным. Последний был принят в 2010 году, и из существенных отличий с предыдущим протоколом, выпущенным в 2005 г, нужно отметить следующие:
• У активных детей без дыхательных расстройств следует пережимать пуповину спустя 1 мин после полного рождения.
• У недоношенных детей на сроке менее 32 недель гестации нормальные условия сатурации могут отличаться от доношенных новорожденных, поэтому стоит использовать воздух или кислородно-воздушные смеси под контролем пульсоксиметрии.
• Недоношенные дети менее 28 недель гестации сразу должны быть завернуты в пищевую пленку без предварительного обсушивания. Пленку не снимать до помещения в кювез и достижения целевой температуры тела. Температура воздуха в родильном зале, должна быть не менее 26 градусов.
• Рекомендованное соотношение компрессии грудной клетки и ИВЛ 3:1.
• Не рекомендовано отсасывать меконий из носа и рта еще не родившегося ребенка. В случае рождения ребенка с атонией и дыхательными расстройствами, показана аспирация содержимого ротоглотки и, при необходимости, интубация трахеи с ее быстрой санацией.
• При необходимости вв введение адреналина. Его доза должна составлять 10-30 мкг\кг. Эндотрахеально 50-100 мкг\кг, что ожидаемо по эффекту от 1 мкг\кг вв.
• В качестве определения правильности положения эндотрахеальной трубки, рекомендовано определение СО2 в выдыхаемой смеси.
Кислород или воздух? Целевые величины сатурации новорожденных?
До 2005 года использовался только 100%-ый кислород, после стали применять и кислородно-воздушные смеси, хотя у них достаточно низкий уровень сатурации – всего 30%, и у детей достоверно была выявлена гипоксемия, но использование целевых величин SpO2 в коридорах 85-89% и 91-95% было досрочно прекращено из соображений безопасности. Несмотря на снижение уровня заболеваемости ретинопатией и БЛД, увеличилась летальность у целевой группы с SpO2 85-89%, по сравнению с 91-95%, поэтому целевой коридор SpO2 85-89% не может быть использован для недоношенных 28 недель в первые 15 мин жизни. Но исследования последних нескольких лет не доказали преимущества профилактического введения сурфактанта перед ранним использованием назального CPAP. В свою очередь, на фоне применения nCPAP, ровно, как и после InSurE до 30-35% новорожденных нуждались в последующей интубации и ИВЛ и отсроченного или повторного введения сурфактанта. Отсюда следующие выводы: в профилактическом введении сурфактанта нуждаются не все недоношенные дети
dr_Irina | Все блоги автора (24)

Рейтинг блога: 986 | Оцени блог: 0
НаправлениеПоказать

Еще почитать



Оставить комментарий




Авторизуйтесь если вы уже зарегистрированы
Новые комментарии