Опущение и выпадение внутренних половых органов (пролапс гениталий)

Введение

При выпадении внутренних половых органов используется специальный бандаж

Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к той патологии, с которой врач встречается часто, но не всегда правильно и своевременно решает вопрос о лечении и реабилитации таких больных. 15% гинекологических операций производятся именно по поводу этой патологии (!).

Распространенность пролапса гениталий поражает: в Индии это заболевание носит, можно сказать, характер эпидемии, а Америке около 15 миллионов женщин страдают от этого недуга.

Бытует общепринятое мнение, что пролапс гениталий – болезнь пожилых людей. Это совсем не так, если учесть, что из 100 женщин в возрасте до 30 лет данная патология встречается у каждой десятой (!). В возрасте от 30 до 45 лет она встречается в 40 случаях из 100, а после 50 лет диагностируется у каждой второй женщины.

Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. По мере развития процесса углубляются и функциональные нарушения, которые часто вызывают не только физические страдания, но и делают этих больных частично или полностью нетрудоспособными.

Для удобства понимания опущение и выпадение внутренних половых органов следует рассматривать как грыжу, которая образуется тогда, когда замыкающий аппарат — тазовое дно — утрачивает способность к сокращению настолько, что отдельные органы или их части не попадают в проекцию поддерживающего аппарата.

Принято считать, что при нормальном положении матка расположена по проводной оси таза. При этом тело матки наклонено вперед, дно ее не выступает выше плоскости входа в малый таз, шейка матки находится на уровне межостистой линии. Угол между телом матки и шейкой больше прямого и открыт кпереди. Второй угол между шейкой и влагалищем также обращен кпереди и равен 70-100°. В норме матка и ее придатки сохраняют определенную физиологическую подвижность, что способствует созданию условий для нормального их функционирования, а также сохранению архитектоники органов малого таза.

С причинами возникновения данного заболевания, клиническими проявлениями и вариантами лечения пролапса гениталий вы ознакомитесь, полистав страницы нашего сайта. В разделе «Сделать» широко и наглядно представлены методики проведения пластических операций при опущении и выпадении внутренних половых органов.

Причины пролапса гениталий

Пролапс гениталий — заболевание полиэтиологичное, и в его развитии важную роль играют физические, генетические и психологические факторы.

Из причин, оказывающих влияние на состояние тазового дна и связочного аппарата матки, можно особенно выделить следующие: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелая физическая работа и повышение внутрибрюшного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность тазового дна и т.п. Всегда присутствующим фактором при развитии этой патологии является повышение внутрибрюшного давления и несостоятельность мышц тазового дна, в возникновении которого можно выделить 4 основные причины (хотя возможно и их сочетание):

1. Посттравматическое повреждение тазового дна (наиболее часто возникающее в процессе родов).
2. Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности (проявляющаяся наличием грыж и других локализаций, опущением других внутренних органов).
3. Нарушение синтеза стероидных гормонов.
4. Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Под влиянием одного или нескольких из перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и мышц тазового дна. При повышении внутрибрюшинного давления органы начинают выдавливаться за пределы тазового дна. Если какой-либо орган находится целиком внутри предельно расширившегося тазового дна, то он, лишившись всякой поддержки, выдавливается через тазовое дно. Если же часть органа лежит внутри, а часть — вне грыжевых ворот, то первая часть его выдавливается, другая же прижимается к поддерживающему основанию. Таким образом, часть, лежащая еще вне грыжевых ворот, удерживает от вытеснения другую — и тем больше, чем сильнее внутрибрюшное давление.

Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей, естественно, и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле.

Цистоцеле увеличивается и под влиянием собственного внутреннего давления в пузыре, в результате чего образуется порочный круг. Аналогичным образом формируется и ректоцеле. Однако если опущению передней стенки влагалища практически всегда сопутствует цистоцеле, выраженное в той или иной степени, то ректоцеле может отсутствовать даже при выпадении стенок влагалища, что обусловлено более рыхлой соединительнотканной связью между стенкой влагалища и прямой кишкой.

Грыжевой мешок в определенных случаях при широком прямокишечно-маточном или пузырно-маточном пространстве может включать в себя и петли кишок.

Классификация смещения влагалища и матки

Смещение влагалища книзу:

• опущение передней стенки влагалища, задней или обеих вместе (во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище);
• частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений (стенки выходят снаружи от влагалищного входа);
• полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением и матки.

Смещения матки книзу:

• опущение матки или ее шейки (шейка матки опущена до уровня входа во влагалище);
• частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки: шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чихание, поднятие тяжестей и др.);
• неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка, но и часть тела матки;
• полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется вся матка, при этом можно свести указательный и средний пальцы обеих рук над дном матки.

Симптомы пролапса гениталий

Течение опущения и выпадения влагалища и внутренних половых органов характеризуется медленным прогрессированием процесса, хотя может наблюдаться сравнительно быстрое его течение. В последнее время отмечается некоторое «омоложение» больных.

Почти во всех случаях имеются функциональные нарушения практически всех органов малого таза, что в обязательном порядке требует их выявления и лечения.

При опущении половых органов часто развивается симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические, проктологические осложнения, которые и заставляют больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (к урологам, проктологам). Но основным симптомом выпадения матки или ее шейки, стенок влагалища и соседних органов является обнаруживаемое самой больной образование, выбухающее из половой щели.

Поверхность выпавшей части половых органов принимает вид матово-блестящей, сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем у ряда больных появляются глубокие изъязвления (пролежни). Происходит это вследствие постоянного травмирования, которому подвергается при ходьбе выпавшая стенка влагалища.

При наличии трофических язв возможно инфицирование прилегающей клетчатки с вытекающими отсюда последствиями. При смещении матки книзу нарушается нормальное кровообращение в малом тазе, возникают застойные явления, затем развиваются боли, чувство давления внизу живота, дискомфорт, боли в пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходьбы. Застойные явления характеризуются изменением окраски слизистой оболочки вплоть до цианоза, отеком подлежащих тканей.

Характерным являются изменение менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения. Нередко эти больные страдают бесплодием, хотя наступление беременности считается вполне возможным.

При выпадении половых органов половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа.

Крайним разнообразием отличаются сопутствующие урологические нарушения, которые охватывают практически все виды нарушений мочевыделения. При выраженных степенях опущений и выпадений половых органов с образованием цистоцеле наиболее характерным являются затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, застой в мочевыделительной системе и, как следствие, — инфицирование сначала нижних, а затем (при прогрессировании процесса) верхних ее отделов. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза, гидроуретера. Особое место занимает развитие недержания мочи при напряжении. Чаще развиваются (уже вторично) пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. Урологические осложнения наблюдаются практически у каждой второй больной.

Достаточно часто болезнь проявляется проктологическими осложнениями, которые развиваются у каждой третьей больной. Наиболее частые из них — запоры, причем в одних случаях они являются причиной заболевания, в других — следствием и проявлением болезни. К характерным симптомам относятся нарушения функции толстой кишки в основном по типу колита. Тягостным проявлением болезни является недержание газов и кала, которые возникают или в результате травматического повреждения тканей промежности, стенки прямой кишки и ее сфинктера, или в результате глубоких функциональных нарушений тазового дна.

У данной группы больных часто встречается варикозное расширение вен (особенно нижних конечностей), что объясняется, с одной стороны, нарушением венозного оттока в результате изменения архитектоники малого таза, с другой — недостаточностью соединительнотканных образований, проявляющейся как «системная» недостаточность.

Чаще, чем при других гинекологических болезнях отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, что можно рассматривать как предрасполагающий фон.

Читайте также на нашем сайте про профилактику колита.

Диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов

Обязательным является кольпоскопическое исследование.

Определяется наличие цисто- или ректоцеле. Проводится предварительная оценка функционального состояния сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки (т.е. имеется ли недержание мочи и газов при напряжении, кашле).

Исследования должны включать:

• общий анализ мочи;

• бактериологическое исследование мочи;
• экскреторную урографию;
• уродинамическое исследование.

Больным с опущением и выпадением внутренних половых органов должно проводиться ректальное исследование, при котором обращается внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

В тех случаях, когда предполагается провести органосохраняющую пластическую операцию (а также при наличии сопутствующей патологии матки), в комплекс исследования нужно включать специальные методы:

• гистероскопия с проведением диагностического выскабливания;
• УЗИ;
• гормональные исследования;
• исследование мазков для определения флоры и степени чистоты, а также атипических клеток;
• анализ посевов отделяемого из влагалища и т.д.

Профилактика пролапса гениталий

1. Рациональный режим труда и воспитания, начиная с детского возраста (особенно пубертатного).
2. Рациональная тактика ведения беременности и родов. Известно, что не только число родов, но и их характер оказывает решающее влияние на возникновение опущений и выпадений внутренних половых органов и недержания мочи при напряжении. В родах происходят различные внутритазовые повреждения пояснично-крестцового сплетения, вызывающие паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и, как следствие, недержание мочи и кала. Следует стремиться к применению такой методики родоразрешения, при которой мускулатура тазового дна и ее иннервация были бы защищены от повреждения во время родов. Нельзя допускать затяжных родов, особенно II периода. Анатомо-физиологически обосновано своевременное производство медиолатеральной эпизиотомии (преимущественно правосторонней), при которой сохраняется целостность пудендального нерва, и, следовательно, в меньшей степени нарушается иннервация мышц тазового дна. Вторым важным моментом является восстановление целостности промежности с правильным сопоставлением тканей.
3. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений и проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза в послеродовом периоде. Специальные физические упражнения, лазеротерапия, электростимуляция мышц тазового дна с применением анального электрода.

Лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

Особую сложность представляет выбор тактики лечения, определение рационального способа оперативного пособия. Он определяется рядом факторов:

• степенью опущения внутренних половых органов;
• анатомо-функциональными изменениями органов половой системы (наличием и характером сопутствующей гинекологической патологии);
• возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функции;
• особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки;
• возрастом больных;
• сопутствующей экстрагенитальной патологией и степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

Консервативное лечение опущения и выпадения внутренних половых органов

При опущениях внутренних половых органов (когда последние не достигают преддверия влагалища) и при отсутствии нарушения функций соседних органов возможно консервативное ведение больных, включающее:

• упражнения Кегеля;
• лечебную физкультуру по Юнусову (произвольное сокращение мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи);
• смазывание слизистой оболочки влагалища мазью, содержащей эстрогены, метаболиты;
• использование пессариев, лечебного бандажа.

Хирургическое лечение пролапса гениталий

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов основным методом лечения является хирургический. Следует отметить, что ни при какой другой патологии не предложено столько способов хирургического пособия, как при данной. Они исчисляются несколькими сотнями, причем каждый имеет, наряду с определенными преимуществами, недостатки, что в основном выражается в рецидивах заболевания. Последние чаще всего возникают в течение первых 3 лет после вмешательства и достигают 30-35%.

Все методы лечения можно объединить в группы по одному главному признаку — какое анатомическое образование используется и укрепляется для исправления положения внутренних половых органов.

Наиболее распространенные варианты хирургического вмешательства

I группа. Операции, направленные на укрепление тазового дна (кольпоперинеолеваторопластика). Учитывая, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, то кольпоперинеолеваторопластику следует проводить во всех случаях хирургического вмешательства как дополнительное или основное пособие. Сюда же можно отнести пластические операции на передней стенке влагалища, направленные на укрепление пузырно-влагалищной фасции.

II группа. Операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксация матки с использованием указанных образований. Наиболее типичным и часто используемым является укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней поверхности матки (а так-е укорочение круглых связок с их фиксацией к задней поверхности матки по Вебстеру — Банди — Дартигу, укорочение круглых связок матки через паховые каналы по Алексендеру — Адамсу, вентросуспензия матки по Долери —Джильямсу, вентрофиксация матки по Кохеру и др).

Эта группа операций считается малоэффективной, поскольку именно после них наблюдается наибольший процент рецидивов заболевания. Это обусловлено тем, что в качестве фиксирующего материала используется заведомо несостоятельная ткань — круглые связки матки.

• III группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и т.д. Однако и эти операции, несмотря на то, что они подразумевают закрепление матки за счет наиболее мощных связок, задачу до конца не решают, так как устраняют одно звено в патогенезе заболевания. К этой группе можно отнести «манчестерскую операцию», которая считается одним из наиболее эффективных методов хирургического лечения. Операция травматична, так как лишает больных репродуктивной функции.
• IV группа. Операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, сакроспинальной связке и т.д.).
• V группа. Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации. Они недостаточно себя оправдывают, поскольку не уменьшают число рецидивов заболевания в результате нередкого отторжения аллопласта, а также приводят к развитию свищей.
• VI группа. Операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора — Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис — операция Лабгардта).
• VII группа. К радикальным способам хирургического лечения выпадения внутренних половых органов относится влагалищная экстирпация матки.

В последние годы чаще используют комбинированное хирургическое лечение, которому отдают предпочтение большинство гинекологов. Эти вмешательства предусматривают укрепление тазового дна, пластику стенок влагалища и проведение фиксации матки, культи шейки матки или купола влагалища в основном одним из вышеперечисленных методов. Но, к сожалению, это не всегда способствует полному выздоровлению больных, так как иногда сохраняются функциональные нарушения соседних органов, особенно органов мочевыделительной системы.

Все вышеперечисленные операции производятся через влагалище или через переднюю брюшную стенку.

Передняя кольпорафия

Отсепаровка лоскута

Передняя кольпорафия – операция, проводимая при опущении передней стенки влагалища. При небольшом опущении передней стенки влагалища положение мочевого пузыря может быть не нарушенным. Пластическая операция в подобных случаях, всегда проводимая одновременно с операцией восстановления целости промежности, сводится к следующему:

Операция может быть выполнена под общим наркозом и под местной анестезией новокаином. Местную инфильтрационную анестезию рационально использовать и с целью гидропрепаровки тканей.

1. Больную укладывают, как для влагалищных операций, обрабатывают и изолируют стерильным бельем операционное поле.
2. Влагалищными зеркалами обнажают шейку матки, фиксируют щипцами и низводят к отверстию влагалища или за его пределы и книзу.
3. Из растянутой передней стенки влагалища выкраивают лоскут овальной формы, наиболее заостренный конец которого начинается на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала. Второй (более тупой) конец доходит до перехода слизистой оболочки с передней части свода влагалища на шейку матки.

Обводящий разрез стенки влагалища следует делать острым скальпелем. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5-1 см., то есть если он проник в слой рыхлой соединительной ткани. Отсепаровку очерченного таким образом лоскута следует начинать от наружного отверстия мочеиспускательного канала по направлению к шейке матки.

Если очерчивающий разрез сделан поверхностно, лоскут передней стенки влагалища отсепаровывается с большим трудом, отсепаровка сопровождается значительным кровотечением. Необходимо помнить, что толщина стенки влагалища равна примерно 0,3 см и только у женщин пожилого возраста она тоньше. Если же сделать более глубокий разрез, можно ранить мочевой пузырь. Необходимо также правильно определить ширину лоску та, чтобы не сузить влагалище чрезмерно и не сделать операцию бессмысленной, выкроив слишком узкий лоскут.

После удаления очерченного лоскута края влагалищной раны следует примерно на 1 см отсепаровать в стороны, после чего соединить их узловатыми кетгутовыми швами.

При сшивании краев влагалищной раны непрерывным кетгутовым швом влагалище по линии шва может быть стянуто в виде гармошки и, следовательно, деформировано, а передняя стенка его еще и укорочена и фиксирована у нижнего края лобкового симфиза, поэтому лучше накладывать узловатые швы, не затягивая их сильно, так как ткани влагалища легко прорезаются. В результате неправильного выполнения операции образующийся рубец фиксирует в опущенном состоянии и шейку матки. Следовательно, состояние больной в результате этой операции ухудшится.

В завершение операции необходимо туго тампонировать влагалище (на 12-24 ч.), чтобы по линии швов оно хорошо расправилось.

Передняя кольпорафия с репозицией мочевого пузыря

При значительном опущении передней стенки влагалища со временем опускается и мочевой пузырь, образуя цистоцеле, поэтому с помощью только передней кольпорафии нельзя достичь хорошего результата.

Для производства операции передней кольпорафии при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря очерчивают и отсепаровывают лоскут, как и при предыдущей операции. После этого края влагалищной раны отсепаровывают во все стороны на 1-2 см в зависимости от ширины удаляемого лоскута.

Отсепаровку лучше всего производить тупоконечными изогнутыми ножницами Купера, подсекая пучки соединительной ткани, между влагалищем и мочевым пузырем, который по мере отделения краев раны все больше освобождается. Далее, натянув на себя и книзу шейку матки, а мочевой пузырь тупфером приподняв кверху, ножницами рассекают натянутые соединительные пучки, соединяющие пузырь и матку. После их рассечения мочевой пузырь легко тупфером, тупыми концами ножниц или пальцем, обернутым марлей, отделяют от шейки матки вплоть до брюшины пузырно-маточного углубления.

Высепарованный мочевой пузырь вместе с его фасцией следует ушить кисетным швом или узловатыми кетгутовыми швами. При затягивании швов необходимо следить за тем, чтобы не ущемить стенки мочевого пузыря. При ущемлении вследствие нарушения кровообращения стенка его может некротизироваться с образованием свища.

Лучше мочевой пузырь ушить с помощью узловатых швов, наложенных поперек, на «ножки» мочевого пузыря и околопузырную клетчатку вместе с фасцией.

Лишь после этого также кетгутовыми швами соединяют края влагалищной раны. Причем у передней части свода влагалища 2-3 швами следует прошить и ткани шейки. В результате мочевой пузырь закрепляется в приподнятом положении.

Следовательно, основными моментами операции передней кольпорафии при опущении передней стенки влагалища и мочевого пузыря являются следующие:

• иссечение овального лоскута из передней стенки влагалища;
• отсепаровка стенок влагалища на 1-2 см от краев раны в стороны;
• отделение мочевого пузыря от шейки матки;
• ушивание мочевого пузыря;
• соединение краев влагалищной раны.

Кольпоперинеорафия

При опущении задней стенки влагалища и прямой кишки, при давних разрывах промежности нарушается целость тазового дна, а иногда и наружного сфинктера заднего прохода и прямой кишки. У таких больных половая щель зияет, задняя стенка влагалища, а со временем и прямая кишка опускаются. В запущенных случаях влагалище выворачивается, и матка опускается за пределы половой щели, выпадает. Опущению и выпадению половых органов способствуют тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей), быстрое и резкое похудение, истощение и старение организма. По мере опущения половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки у некоторых больных развивается недержание мочи, особенно при кашле, чихании, смехе, при натуживании, а также появляются обильные выделения из влагалища. Выделения (бели), вытекая на наружные половые органы, могут вызывать раздражение прилегающих участков кожи. При нарушении целости наружного сфинктера заднего прохода больные страдают частичным или полным недержанием газов и кала. Эти страдания еще более усиливаются, если разорвана и прямая кишка.

Следовательно, оперативное восстановление целости промежности целесообразно у одних больных для профилактики тягостных симптомов опущения и выпадения половых органов, а у других — для устранения этих страданий.

Методика проведения обезболивания и гидропрепаровки

По средней линии промежности тонкой инъекционной иглой прокалывают кожу и вводят 3-5 мл 0,25% раствора новокаина, после чего иглу продвигают вслед за вводимым анестетиком в подслизистую рыхлую соединительную ткань задней стенки влагалища по средней ее линии кверху. Длина инъекционной иглы должна быть достаточной для достижения задней части свода влагалища. Затем иглу следует слегка вывести (но не извлекать) и, резко повернув вправо (или влево), продвигать в направлении малой половой губы, постепенно инфильтрируя ее раствором новокаина.

Окончив анестезию одной малой половой губы, оттягивают иглу на себя, поворачивают ее в другую сторону и анестезируют вторую малую половую губу. После этого таким же способом анестезируют боковые стенки влагалища. В заключение анестезии иглу следует оттянуть на себя и, повернув вправо, ввести анестетик в правую мышцу, поднимающую задний проход, а затем в левую. В каждую мышцу для полной анестезии необходимо ввести по 30-40 мл, лучше 0,5% раствора новокаина.

Одним из основных условий успешного проведения операции является полное обезболивание и релаксация мышц тазового дна. Кроме того, весьма рациональной следует признать инфильтрационную анестезию, которая одновременно служит и гидропрепаровкой.

Для производства кольпоперинеорафии из задней стенки влагалища выкраивают треугольный лоскут, основанием которого является граница между кожей промежности и слизистой оболочкой влагалища. В пределах старого разрыва в области задней спайки влагалища накладывают два зажима Кохера (или Микулича), между которыми ножом разрезают кожу (по границе перехода ее в слизистую оболочку влагалища) и подкожную основу (а). Одновременно зажимом или лигатурой можно отметить и верхний угол лоскута, подлежащего удалению. Чем шире влагалище и чем больше опущена его задняя стенка, тем выше должна располагаться вершина треугольника. Безопаснее и технически легче отсепаровать заднюю стенку влагалища снизу. После рассечения кожи и подкожной основы расположенные глубже обычного рубцовоизмененные ткани следует рассечь ножницами (б).

Концы разреза можно соединить очерчивающим разрезом, верхний угол которого является вершиной намеченного к удалению лоскута. Захватив одним или двумя зажимами край отсепарованного влагалища, натягивают его, а хорошо видимые при этом соединительнотканные пучки, идущие кзади, по направлению к прямой кишке, рассекают ножницами и тупым способом, концами ножниц или тупфером, отделяют стенку влагалища от прямо й кишки (в). Постепенно отсепаровывая стенку влагалища до зажима, которым отмечена вершина треугольного лоскута, ножницами или ножом лоскут иссекают. Для лучшего доступа к мышцам, поднимающим задний проход, края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 1-3 см.; избыток иссекают ножницами (г). Обнажать мышцы не следует, так как, покрытые апоневрозом, они срастаются прочнее.

Можно отсепаровать лоскут из задней стенки влагалища, начиная сверху. Наметив зажимами на задней стенке влагалища треугольный лоскут, как указано выше, все три зажима соединяют разрезами.

Клетчатка и мышцы, поднимающие задний проход, сшиваются кетгутовыми швами

Выкроенный треугольный лоскут отсепаровывают, начиная с его вершины. Оттянув вершину лоскута, ножницами подсекают рыхлую соединительную ткань, и отодвигают лоскут книзу. Следует помнить, что пользуясь этим способом, легче ранить прямую кишку, поэтому околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку разъединяют с особой осторожностью, тупым способом, не применяя силы. Лучше рассекать натянутые ткани, чем их разрывать. Далее, захватывая края лоскута зажимами и все время натягивая его, ножницами подсекают ткань, отслаивая намеченную к удалению рубцово-измененную часть влагалища.

Удалив одним из описанных способов лоскут, прямую кишку, если она выступает в полость влагалища или опускается, ушивают кисетным кетгутовым или узловатыми швами, наложенными поперек. После этого обязательно накладывают 2-3 лигатуры (кетгут № 5 или № 6) на внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход, но не завязывают их, так как это затруднило бы дальнейший ход операции. Кровоточащие сосуды следует тщательно перевязать. Края раны лучше соединить узловатыми кетгутовыми швами с прошиванием подлежащей соединительной ткани. Наложив швы в глубине влагалища, завязывают лигатуры, которые стягивают внутренние пучки мышц, поднимающих задний проход. Край кожи промежности можно соединить узловатыми шелковыми или кетгутовыми швами с обязательным прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пространства, в котором могла бы образоваться гематома. Швы не следует сильно затягивать, так как при этом ткани промежности отсекаются и прорезываются, вследствие чего не происходит заживления первичным натяжением (ж). Для соединения краев кожи промежности можно пользоваться и металлическими скобками, но в этом случае на подкожную основу следует наложить погружные кетгутовые швы.

Иногда у женщин, не имевших разрыва промежности во время родов, а также у нерожавших, задняя стенка влагалища может опуститься с образованием ректоцеле. В подобных случаях основание иссекаемого лоскута должно быть небольшим, во избежание чрезмерного сужения отверстия влагалища; края же влагалищной раны следует пошире отсепаровать в стороны, чтобы хорошо выделить опущенную переднюю стенку прямой кишки, а затем и тщательно ушить ее. При соединении краев влагалищной раны избытки отсепарованной стенки влагалища следует иссечь, что удобнее сделать ножницами. В остальном, операция выполняется, как и при опущении задней стенки влагалища, развившемся на почве разрыва промежности.

Основные моменты операции кольпоперинеорафии при неполном разрыве промежности и опущении прямой кишки:

• выкраивание и отсепаровка из задней стенки влагалища треугольного лоскута (лучше и безопаснее снизу);
• ушивание прямой кишки;
• наложение швов на мышцы, поднимающие задний проход;
• соединение краев влагалищной раны;
• соединение краев раны промежности.

Обычно опущение передней и задней стенок влагалища происходит одновременно с опущением мочевого пузыря и прямой кишки; при этом опускается матка. Оперативное лечение при опущении половых органов должно слагаться, как правило, из трех этапов: передней кольпорафии, кольпоперинеорафии и одной из операций, исправляющих положение матки: вентросуспензии, вентрофиксации или укорочения маточных связок.

Фиксация матки с помощью прямокишечно-маточных связок

Операцию фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок производят в дополнение к передней кольпорафии кольпоперинеорафии.

Как и при передней кольпорафии, из передней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают овальный лоскут, отслаивают мочевой пузырь от шейки матки. После этого обнажают и вскрывают брюшину пузырно-маточного углубления, матку выводят в операционную рану и дно ее максимально оттягивают книзу, чтобы хорошо были видны крестцово-маточные связки. В местах отхождения от задней стенки надвлагалищной части шейки матки прямокишечно-маточные связки отсекают (а: 1 – яичник; 2 – маточная труба; 3 – прямокишечно-маточная связка). Под боковыми частями свода влагалища, параллельно краям шейки матки, у основания широких связок матки изогнутым зажимом в околоматочной клетчатке тупым способом проделывают два входа. Для этого зажим внедряют в околоматочную клетчатку у бокового края влагалищной раны ниже внутреннего зева матки, продвигают по ее краю и выводят сзади, в месте отсечения прямокишечно-маточной связки. Здесь зажим раскрывают, захватывают им отсеченный маточный конец прямокишечно-маточной связки и выводят ее на переднюю поверхность шейки матки. То же проделывают и с противоположной стороны.

Оба конца прямокишечно-маточных связок сшивают между собой и с шейкой матки по средней ее линии спереди (б: 1 – маточная труба; 2 – круглая связка матки; 3 – передний листок широкой связки матки; 4 – брюшина пузырно-маточного углубления; 5 – прямокишечно-маточная связка). На заднюю поверхность шейки матки, в местах отсечения прямокишечно-маточных связок, накладывают по 1-2 кетгутовых шва. Кроме того, связки справа и слева дополнительно подшивают узловатыми кетгутовыми швами к шейке матки. После этого матку погружают в брюшную полость, края раны брюшины пузырно-маточного углубления сшивают непрерывным швом или узловатыми кетгутовыми швами. Заднюю стенку мочевого пузыря ушивают кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны соединяют, как при обычной передней кольпорафии. Операцию заканчивают кольпоперинеорафией.

Основными моментами операции фиксации матки с помощью прямокишечно-маточных связок после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

• выкраивание и отсепаровка из передней стенки влагалища овального лоскута;
• отсепаровка мочевого пузыря;
• обнажение и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
• выведение матки в операционную рану;
• отсечение прямокишечно-маточных связок от надвлагалищной части шейки матки;
• проведение изогнутых зажимов в околоматочной клетчатке к месту отсечения прямокишечно-маточных связок;
• выведение связок на переднюю поверхность шейки матки;
• сшивание прямокишечно-маточных связок между собой и подшивание их к шейке матки;
• ушивание задней стенки мочевого пузыря;
• соединение краев влагалищной раны;
• кольпоперинеорафия.

Срединная кольпорафия Лефора-Нейгебауэра

Проведение этой операции рационально при полном выпадении матки у женщин старческого возраста, не живущих половой жизнью, которым более сложная операция не показана по состоянию здоровья.

Сущность операции срединной кольпорафии, о чем говорит и ее название, сводится к сшиванию симметричных раневых поверхностей передней и задней стенок влагалища после иссечения из них лоскутов одинакового размера и формы.

Операция технически несложна, ее в значительной мере облегчает правильно проведенная инфильтрационная анестезия. Анестезию стенок влагалища проводят, как и при других пластических операциях, еще и с целью гидропрепаровки и безопасности манипулирования при отсепаровке обширных лоскутов стенок влагалища.

Захваченную щипцами шейку матки низводят, при этом влагалище полностью выворачивается, опускаясь ниже половой щели. Из передней стенки влагалища острым скальпелем выкраивают прямоугольный или в виде равнобедренной трапеции лоскут (а).

Широкие стороны лоскута соответствуют продольному разрезу влагалища. Одна узкая сторона располагается примерно на 1,5-2 см кнаружи от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вторая — у переходной складки слизистой оболочки передней части свода влагалища. Если предполагается начинать отсепаровку лоскута по направлению к шейке матки, то зажимами Кохера (или Микулича) захватывают его края у наружного отверстия мочеиспускательного канала и осторожно натягивают. В этом месте отсутствует рыхлая соединительная ткань, поэтому, рассекая плотные ткани скальпелем или ножницами, постепенно и весьма осторожно проникают в этот слой. Соединительнотканные пучки между стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом, а затем и мочевым пузырем лучше всего, натягивая, рассекать ножницами, тупыми концами которых следует осторожно отодвигать лоскут и вновь рассекать удерживающие его перемычки. Так постепенно отделяют всю переднюю стенку влагалища.

Необходимо помнить, что атрофированные ткани влагалища у женщин старческого возраста очень непрочны, истончены и при натягивании легко разрываются.

Удалив лоскут, обнаженную раневую поверхность накрывают марлевой салфеткой, а матку отводят к лобковому симфизу так, чтобы вывернутая задняя стенка влагалища была хорошо расправлена. После этого из нее выкраивают такой же по величине и форме лоскут, как и из передней стенки влагалища (б).

Безопаснее и удобнее задний лоскут отсепаровать, начиная от промежности. Наложив зажимы Кохера на края лоскута у промежности, следует, осторожно натягивая, ножницами рассечь плотные, а нередко и рубцово-измененные ткани, удерживающие стенку влагалища у сухожильного центра промежности на протяжении 2-3 см. Рассекая перемычки ножницами и отодвигая их тупыми концами стенку влагалища, постепенно проникают в слой рыхлой соединительной ткани, где лоскут отслаивается легко. После этого тщательно сопоставляют края раны передней и задней стенок влагалища и соединяют обнаженные раневые поверхности узловатыми швами.

Начинают зашивание со стороны шейки матки; тонкие кетгутовые нити протягивают через края раны и завязывают. После этого постепенно сшивают края раны боковых стенок. Для этого кетгутовые нити (№ 3-4) проводят через края раны со стороны слизистой оболочки передней стенки влагалища, где их завязывают (в: 1 – соединение краев влагалищной раны; 2 – шейка матки; г).

Околопузырную и околопрямокишечную клетчатку сшивают узловатыми тонкими кетгутовыми швами. В результате сшивания раневых поверхностей влагалище оказывается соединенным посередине широкой полосой, слева и справа от которой остается по узкому каналу, соединенному со сводом влагалища, в них погружена влагалищная часть шейки матки.

Основными моментами операции срединной кольпорафии после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

• выкраивание и отсепаровка равных по форме и величине лоскутов из передней и задней стенок влагалища;
• соединение краев влагалищных ран, околопузырной и околопрямокишечной клетчатки узловатыми кетгутовыми швами.

При сшивании раневых поверхностей необходимо следить за тем, чтобы не прошить стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Последний ряд швов на края раны у отверстия влагалища лучше также наложить кетгутовыми нитями, но можно и шелковыми; правда, последние легко прорезаются (д).

Операция Лабгардта (неполный влагалищно-промежностный клейзис)

Эту операцию проводят женщинам старческого возраста, не живущим половой жизнью, как при полном, так и при неполном выпадении матки; она дает более стойкие результаты и более физиологична, чем срединная кольпорафия.

Операцию Лабгардта, как и все влагалищные пластические операции, лучше всего производить под инфильтрационной анестезией; если же применяют другой вид обезболивания, то с целью гидропрепаровки околовлагалищную клетчатку следует тщательно и планомерно инфильтровать 0,25% раствором новокаина. Анестезию начинают, как и при кольпоперинеорафии, с задней стенки влагалища.

Сделав прокол иглой кожи промежности по средней линии у места перехода ее в слизистую оболочку влагалища, вводят несколько миллилитров 0,25% (или 0,5%) раствора новокаина. Затем иглу поворачивают в сторону и продвигают вслед за вводимым анестетиком по внутренней поверхности одной из малых половых губ до тех пор, пока раствор не достигнет наружного отверстия мочеиспускательного канала. После этого иглу следует оттянуть на себя и таким же образом инфильтрировать раствором новокаина вторую малую половую губу. Затем, снова оттянув иглу назад, анестезируют всю заднюю и боковые стенки влагалища, вплоть до задней части свода влагалища, при этом новокаин вводят длинной иглой (лучше всего с одного прокола) веерообразно. Если не удается анестезировать всю слизистую оболочку отверстия влагалища с одного введения иглы, ее вводят дополнительно.

Отступя на 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, скальпелем разрезают слизистую оболочку отверстия влагалища, затем внутреннюю поверхность малой половой губы, далее разрез продолжают по краю промежности, затем снова по внутренней поверхности противоположной малой половой губы и заканчивают у наружного отверстия мочеиспускательного канала (а).

От концов кругового разреза делают два параллельных очерчивающих разреза передней стенки в лагалища длиной примерно 3 см, переходящие на боковые стенки его. После этого матку заправляют. Зажимом Кохера захватывают стенку влагалища у задней части свода влагалища. Затем от обоих концов разреза рассекают заднюю стенку влагалища до зажима, которым отмечен верхний угол лоскута (б).

Отсепаровать лоскут легче и безопаснее снизу, со стороны промежности. Захватив зажимами Кохера края раны, ножницами рассекают соединительнотканные пучки, соединяющие заднюю стенку влагалища с сухожильным центром промежности, концами ножниц отодвигают лоскут. Чередуя рассечение и тупое расслоение тканей, постепенно отсепаровывают весь выкроенный участок влагалища.

Раневые поверхности, особенно края разрезов, следует хорошо соединить узловатыми кетгутовыми швами. Сначала накладывают несколько швов на верхний угол раны. Затем несколькими рядами узловатых швов сшивают околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку. Для укрепления тазового дна целесообразно попутно соединить двумя лигатурами и мышцы, поднимающие задний проход, без предварительной их отсепаровки. Края влагалищной раны необходимо тщательно сопоставить и соединить также узловатыми кетгутовыми швами, которые не следует сильно затягивать (в, г: 1 – соединение краев раны узловатыми кетгутовыми швами; 2 – шов на мышцы, поднимающие задний проход; 3 – погружные швы на околопрямокишечную и околовлагалищную клетчатку).

Основными моментами операции Лабгардта после подготовки операционного поля и тщательной анестезии являются следующие:

• выкраивание лоскута из стенок влагалища;
• послойное зашивание обширной раны (сшивание околовлагалищной и околопрямокишечной клетчатки) и соединение мышц, поднимающих задний проход;
• соединение краев разреза кожи промежности.

В результате этой операции создаются на протяжении почти всего влагалища массивная преграда и высокая искусственная промежность, которые надежно удерживают матку на нормальном уровне. Края кожной раны обычно соединяют узловатыми шелковыми швами (д).

Влагалищная экстирпация матки с одновременной передней кольпорафией и кольпоперинеорафией

Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).

Операцию экстирпации матки по поводу ее выпадения легче выполнить под общим эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Любой вид обезболивания желательно дополнить инфильтрационной новокаиновой анестезией.

Операцию начинают с выкраивания треугольного лоскута из передней стенки влагалища. Хорошо натянув шейку матки щипцами на себя и книзу, делают два расходящихся под острым углом разреза, которые начинают на расстоянии 1-2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала (а, б). Сначала разрезы проходят по передней стенке влагалища, затем по боковым и заканчиваются на боковых поверхностях шейки матки. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5 см. Далее, захватив верхний угол выкроенного лоскута зажимом Кохера, оттягивают его, а ножницами подсекают пучки соединительной ткани между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища, стараясь проникнуть в слой рыхлой соединительной ткани; концами ножниц или тупфером лоскут отслаивают, периодически подсекая соединительнотканные перемычки. Края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 2 см., чтобы сделать более широким доступ к мочевому пузырю. В ходе операции не следует во что бы то ни стало расслаивать ткани только тупым или только острым путем, следует использовать оба способа.

У самого основания отсепарованного лоскута в области передней поверхности шейки матки пучки соединительной ткани, натянутые приподнятым мочевым пузырем, лучше всего рассечь ножницами, после чего мочевой пузырь отделяют с помощью тупфера до складки брюшины пузырно-маточного углубления. Брюшину следует вскрывать только под контролем зрения, захватив ее зажимом Кохера или пинцетом.

Если сразу не удалось отыскать складку брюшины пузырно-маточного углубления, можно захватить щипцами надвлагалищную часть шейки матки и сильно низвести. При этом вместе с шейкой подтягивается и брюшина, которую теперь легче обнаружить и вскрыть. Если это не помогло, можно рассечь переднюю стенку шейки матки до брюшины, после чего захватить ее зажимом или пинцетом и вскрыть. Следует заметить, что трудности при нахождении и вскрытии брюшины встречаются лишь в отдельных случаях, когда оператор, отслаивая мочевой пузырь, не проник в слой рыхлой соединительной ткани. В подобных случаях необходимо остановиться и спокойно разобраться в топографических соотношениях шейки матки и мочевого пузыря и лишь после этого продолжать операцию. Из брюшной полости матку можно извлечь указательным пальцем, подведенным под ее прямокишечную поверхность, или с помощью пулевых щипцов. Захватив тело матки, подтягивают его, а другими щипцами захватывают матку ближе к ее дну. Так, постепенно подтягивая, выводят матку из брюшной полости.

Фиксировав дно матки щипцами, следует хорошо оттянуть его на себя книзу и в сторону, противоположную той, с которой предполагается начать операцию удаления матки (в: 1 – матка выведена из брюшной полости; 2 – край влагалищной раны; 3 – на собственную связку яичника и маточную трубу слева наложен зажим и показана линия разреза). Если маточные трубы и придатки матки не изменены и нет необходимости их удалять, зажимом Кохера или Микулича пережимают параллельно краю матки маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки и рассекают. Оттягивая матку еще больше в сторону, пережимают и перерезают маточные сосуды. Если маточные трубы и яичники изменены и сохранение их нерационально, то перерезают на зажиме Кохера связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки (соответственно с обеих сторон вместе или отдельно каждую).

В таком порядке освобождают матку и с другой стороны. Затем ее оттягивают максимально книзу, чтобы стали доступными прямокишечно-маточные связки. Брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают, немного отступя от места отхождения прямокишечно-маточных связок после чего на каждую связку накладывают зажим Кохера и связки рассекают. Стенку влагалища, на которой теперь висит матка, перерезают ножницами. После удаления матки, когда операционное поле полностью открыто, зажимы заменяют лигатурами.

Брюшную полость закрывают так, чтобы все культи были расположены внебрюшинно. Для этого культи связок, маточных труб и яичников одной стороны оттягивают в сторону и прошивают кетгутовой нитью средней толщины край брюшины пузырно-маточного углубления, брюшину связок выше места их перевязки и листок брюшины прямокишечно-маточного углубления (г: культи связок матки разведены в стороны – 2, лигатура проведена через передний листок брюшины – 1 и выведена через задний листок брюшины - 3). Лигатуру накладывают так, чтобы хорошо свести листки брюшины, затем подводят под культи и с другой стороны завязывают (д: 1,2 – передний и задний листки брюшины соединены двумя узловатыми швами, которыми одновременно перевязывают и культи связок – 3; отверстие в брюшине - 4). Так же обшивают культи связок и с противоположной стороны. В результате все культи оказываются помещенными вне брюшины. Оставшееся отверстие в брюшине закрывают непрерывным кетгутовым швом. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно связать с культями другой стороны. В результате сращения культей всех связок матки образуется мощный рубец, препятствующий опущению влагалища.

Заднюю стенку мочевого пузыря, вернее, рыхлую соединительную ткань у его задней стенки следует ушить кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны лучше соединять узловатыми швами с прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пустых пространств, где могла бы образоваться гематома или могло бы произойти скопление раневого отделяемого, которое может нагноиться.

После этого приступают к кольпоперинеорафии.

Влагалищная экстирпация матки с одновременной экстирпацией влагалища по Фейту-Окинчицу

Пангистерэктомию с предварительной полной экстирпацией влагалища производят при полном выпадении матки у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью. Она показана при рецидивах после пластических операций.

Технически операция несложна. Удобнее всего ее выполнять под местной инфильтрационной анестезией. Тщательная инфильтрация тканей раствором новокаина обусловливает не только хорошую анестезию, но и гидропрепаровку тканей, благодаря чему облегчается их разъединение. Подробное описание инфильтрационной анестезии при влагалищных операциях приведено выше.

Шейку матки захватывают щипцами Дуайена или Мюзо и максимально низводят. Для отсепаровки влагалища делают циркулярный разрез: спереди - отступя 1 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала (а), с боков и сзади - по краю слизистой оболочки отверстия влагалища. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся примерно на 0,5 см.

Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:

• максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;
• проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;
• отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;
• вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
• выведение матки из брюшной полости;
• одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;
• пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;
• пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;
• рассечение стенки задней части свода влагалища;
• замена зажимов лигатурами;
• закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
• ушивание задней стенки мочевого пузыря;
• соединение краев раны передней стенки влагалища;
• выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;
• ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;
• соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;
• соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми кетгутовыми швами.

После этого края влагалищной раны захватывают зажимами Кохера и, осторожно оттягивая, выворачивают. Натягивающиеся пучки соединительной, а местами и грубой рубцовой ткани, особенно между стенкой влагалища и сухожильным центром промежности, а также в местах бывших пролежней, рассекают ножницами. После рассечения удерживающих перемычек влагалище отслаивают тупым способом, постепенно выворачивая его полностью, по всей окружности (б). Края раны фиксируют зажимами Кохера или Микулича. Так постепенно отслаивают все влагалище от подлежащих тканей вплоть до влагалищной части шейки матки.

Отслоенное полностью влагалище напоминает вывернутый чулок, в котором глубоко спрятана шейка.

Затем, хорошо натянув шейку матки, отслаивают мочевой пузырь, подсекая ножницами натянутые соединительнотканные перемычки и отодвигая его кверху тупфером или пальцем, обернутым стерильной салфеткой, что выполняется легче, чем при других способах пангистерэктомии, хотя принципиально ничем технически не отличается.

Отслоенный мочевой пузырь приподнимают подъемником, при этом обнажается брюшина пузырно-маточного углубления, которая имеет вид белесоватого полулуния. Ее захватывают зажимами Кохера или хирургическим пинцетом и вскрывают ножницами или скальпелем (в: 1 - вывернутое влагалище; 2 - матка, закрытая брюшиной и околовлагалищной клетчаткой; 3 - между двумя зажимами вскрыта брюшина пузырно-маточного углубления; 4 - подъемником отодвинут мочевой пузырь).

Если маточные сосуды после рассечения широкой связки матки не видны, следует расслоить околоматочную клетчатку по краю матки и обнажить их, после чего пережать зажимом и рассечь. Теперь остается наложить зажим Кохера на прямокишечно-маточную связку, перерезать ее, и матка будет полностью отделена от удерживающих ее слева тканей.

Край брюшины пузырно-маточного углубления фиксируют лигатурой, чтобы он не ушел кверху, и отмечают зажимом. При полном выпадении матку из брюшной полости выводят без затруднений указательным пальцем или с помощью пулевых щипцов, как описано выше. Дно выведенной из брюшной полости матки захватывают щипцами Мюзо (или иными), оттягивают в сторону, например вправо, захватывают зажимом связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки и перерезают.

Таким же способом на зажимах рассекают связки матки и сосуды справа. Оставшуюся брюшину прямокишечно-маточного углубления рассекают поперек (г: 1 - вывернутое влагалище отведено кверху; 2 - прямокишечно-маточная складка брюшины вскрыта; 3 - матка, прикрытая околовлагалищной клетчаткой). Зажимы на связках и сосудах заменяют лигатурами, которые следует завязывать с особой тщательностью.

Брюшную полость закрывают так же, как и при других способах пангистерэктомии, узловатыми швами с внебрюшинным расположением культей (д: 1- мочеиспускательный канал; 2 - мочевой пузырь; 3 - передний и задний листок брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом; 4 - культи маточных труб, яичников и связок матки). После этого околовлагалищную клетчатку прошивают круговыми, пунктиром накладываемыми, узловатыми кетгутовыми швами в 4-5 этажей (е: 1 - наложение кругового шва на околовлагалищную клетчатку; 2 - погружение культей маточных труб, яичников и связок матки). Края операционной раны соединяют узловатыми кетгутовыми или шелковыми швами. При завязывании не следует сильно стягивать края раны, так как измененные ткани у больных старческого возраста быстро отекают и прорезаются нитками; для хорошего заживления достаточно сближения раневых поверхностей.

В результате этой операции влагалище полностью закрывается и образуется высокая ("мужская") промежность, хорошо удерживающая мочевой пузырь и прямую кишку в нормальном положении (ж).

После этой операции мы ни разу не наблюдали рецидивов.

Основными моментами пангистерэктомии с одновременной полной экстирпацией влагалища после подготовки операционного поля являются следующие:

• фиксация шейки матки щипцами и низведение ее;
• тщательная инфильтрационная анестезия раствором новокаина в дополнение к основному способу обезболивания;
• циркулярный очерчивающий разрез стенки влагалища по границе его отверстия и отсепаровка его вплоть до шейки матки;
• отсепаровка мочевого пузыря и вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;
• выведение матки из брюшной полости;
• рассечение на зажимах связок матки и сосудов;
• рассечение прямокишечно-маточной складки брюшины и удаление матки;
• замена зажимов лигатурами;
• закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;
• сшивание околовлагалищной клетчатки накладываемыми пунктиром кетгутовыми узловатыми круговыми швами в 4-5 этажей;
• соединение краев раны.

Как лечится миома матки вы можете прочитать здесь.