Ахалазия кардии

Ахалазия (в переводе с греческого языка означает отсутствие мышечного расслабления) кардии (входного отверстия желудка, через которое пища поступает в его полость из пищевода) – это заболевание, которое характеризуется нарушением способности нижнего сфинктера (мышечного жома) пищевода рефлекторно расслабляться при попадании в него кусочков еды.

В результате такого нарушения, происходит постепенное изменение тонуса и активности стенок этого органа, что вызывает задержку и гниение пищевых масс, а также может спровоцировать кардиоспазм желудка. У представителей женского и мужского пола ахалазия встречается примерно с одинаковой частотой. Заболеваемость составляет около 1 человека на 100 000 жителей

Ахалазия кардии встречается практически в любом возрасте, даже у новорожденных младенцев и пожилых людей. Однако большинство зарегистрированных эпизодов заболевания приходится на возраст от двадцати до пятидесяти лет, как и некоторые другие болезни пищевода.

Причины ахалазии кардии

Конкретной причины возникновения ахалазии кардии до сих пор не определено. Большинство теорий, принятых ранее, на данный момент опровергнуто из-за отсутствия клинического подтверждения. На сегодняшний день определенный интерес представляют два фактора:

1. Наличие дегенеративных изменений в нервных волокнах, отвечающих за работу мышц пищевода;
2. Психоэмоциональный стресс.

Классификация ахалазии кардии

Классифицируют ахалазию кардии в зависимости от стадии развития патологического процесса следующим образом:

I стадия ахалазии кардии носит название функционального перемежающегося (периодически возникающего) спазма (мышечного сужения). В самом начале заболевания сужения нижнего пищеводного сфинктера, а также расширения самого пищевода над кардией пока нет. Однако пациент начинает испытывать нерегулярные трудности при проглатывании кусочков пищи.

II стадия называется стабильной и характеризуется постоянным спазмом кардии, при котором имеется незначительное расширение пищевода над местом сужения. Пациент испытывает дискомфорт все время.

III стадия отличается появлением анатомических дефектов в области нижнего пищеводного сфинктера. Он подвергается склерозированию, то есть замещению функционирующей мышечной ткани на соединительную. При этом орган теряет свою эластичность и, соответственно, способность к полноценному раскрытию. Участок пищевода над местом сужения резко расширен.

Заключительная, IV стадия, характеризуется появлением осложнений. К этому этапу развития болезни стеноз (сужение) мышечного жома выражен максимально, а пищевод расширен и наполнен большим количеством пищевых масс. В стенке органа развиваются воспалительные процессы (эзофагит), которые могут прогрессировать с формированием язвенных дефектов на стенках пищевода. Процесс может распространяться и на окружающие ткани, приводя к воспалению анатомических образований грудной клетки (медиастиниту)

Ряд медиков подразделяет ахалазию кардии на два следующих типа:

• При первом варианте развития болезни дистальный (нижний) участок пищевода сужен умеренно, его круговые мышцы находятся одновременно в состоянии дистрофии (ослаблены) и гипертрофии (увеличены). Имеет место незначительное расширение органа овальной либо цилиндрической формы. К этому типу ахалазии кардии относится около шестидесяти процентов всех случаев заболевания;
• Ко второму типу ахалазии кардии относят такие состояния, когда дистальный отрезок пищевода сужен в значительной степени, при этом его мышечная оболочка источена, часть волокон замещена соединительной тканью. Также отмечается значительное расширение органа над местом сужения. Пищеводная трубка может расширяться до 16 – 18 см в диаметре, принимая при этом форму латинской буквы S.

Симптомы ахалазии кардии

Заболевание прогрессирует довольно медленно, однако степень выраженности основных симптомов неуклонно прогрессирует.

Основные клинические проявления ахалазии кардии:

• Дисфагия, или нарушение глотания. Этот симптом является наиболее ранним и постоянным признаком наличия болезни. Однако в отличие от проявлений других патологии имеет ряд отличительных особенностей.

Во-первых, затруднение при прохождении пищевого комка возникает не сразу, а спустя некоторый короткий промежуток времени (обычно от двух до пяти секунд) от начала акта глотания. Во-вторых, задержка поступившей  в пищевод пищи ощущается не в горле в области шеи, а в грудной клетке. В-третьих, пищеводная дисфагия характеризуется отсутствием типичных для патологии нервно-мышечного аппарата нарушений, таких как попадание пищи в носоглотку, дыхательные пути, осиплость голоса и хрипота.

Дисфагия при ахалазии  возникает при употреблении любой пищи, как твердой, так и жидкой.

• Регургитация (обратный заброс).  Это явление обусловлено пассивным поступлением пищи из полости желудка и пищевода обратно в полость рта. Обычно это продукты, съеденные накануне (либо несколько дней назад при выраженном стенотическом процессе), смешанные с желудочным соком и частично переваренные. Усиливаются явления регургитации после обильной трапезы, при наклоне корпуса вперед либо ночью, когда пациент принимает горизонтальное положение. Обычно ночную регургитацию называют синдромом мокрой подушки, так как непереваренные кусочки пищи из полости рта попадают на постельное белье.
• Боль в области грудной клетки связана, как правило, со спазмом гладкой мускулатуры пищевода либо возникает из-за переполнения его пищевыми массами, которое приводит к болезненному перерастяжению стенок. Обычно она локализуется за грудиной и в межлопаточном пространстве, однако нередко иррадиирует (распространяется) в область нижней челюсти, шеи и других близлежащих образований.
• Похудание. Этот симптом развивается обычно на третьей и четвертой стадиях болезни и обусловлен сознательным ограничением употребления пищи из-за боязни возникновения неприятных ощущений. Однако, несмотря на ограничение в еде, аппетит у этой категории пациентов обычно повышен.
• «Застойные» симптомы, то есть симптомы обусловленные застоем (длительным нахождением) пищи в пищеводе, в результате чего могут начаться процессы ее разложения, что приводит к повышенному слюноотделению, неприятному запаху изо рта, тошноте, отрыжке тухлым. Обычно все эти явления возникают на четвертой стадии процесса.
• Изжога возникает у пациентов с ахализией кардии и связана с образованием большого количества молочной кислоты из-за процессов ферментативного расщепления пищи в самом пищеводе.

Диагностика ахалазии кардии

Рентгенологическое исследование.

Прежде всего, следует провести обзорную рентгенографию органов грудной полости. На таком изображении можно визуализировать тень увеличенного и перерастянутого пищевыми массами пищевода. Иногда имеет место уровень жидкости в проекции этого органа. Что касается желудка, то признаком ахалазии кардии является отсутствие в нем воздушного пузыря в верхних отделах.

Более информативным исследование становится при контрастировании пищеварительной трубки взвесью бария, которая употребляется за некоторое время до проведения снимка. При этом имеют место следующие рентгенологические признаки:

• Сужение нижнего отдела пищеводной трубки в виде морковки или хвоста мыши;
• Расширение отделов органа над местом стеноза.

Примерно у десяти процентов пациентов диаметр пищевода в месте расширения может достигать 20 см. В таком случае, он принимает форму мешка и вмещает в себя большое количество содержимого, остатки которого находятся в органе более двух суток.

В случае длительного течения болезни имеет место поражение слизистой оболочки. Ее рельеф претерпевает ряд изменений: становится зернистым, утолщенным, с извитыми складками. Нарушается и перистальтика пищевода, что еще больше затрудняет проглатывание пищи и усугубляет тяжесть заболевания. У некоторых пациентов появляются дивертикулы – выпячивания внутренней оболочки пищевода из-за дефектов в мышечной стенке органа.

Эзофагоскопия.

Этот метод диагностики позволяет подтвердить диагноз, выявить изменения слизистой оболочки и провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (в первую очередь опухолевой природы). Исследовать пищевод допустимо только после тщательного его опорожнения и эвакуации застойного содержимого. После подготовки в пищевод вводят гибкую трубку, снабженную камерой с освещением. Эзофагоскопия позволяет визуализировать слизистую оболочку, как правило, она при ахалазии кардии гиперемирована (покрасневшая) и отечная с наличием эрозий и, возможно, язв. В процессе диагностики можно взять участок органа (биопсия) для дальнейшего изучения содержимого под микроскопом, для исследования клеточного состава и исключения злокачественной природы поражения.

Эзофагоманометрия при ахалазии кардии имеет особую ценность. Этот метод диагностики основан на введении в полость пищевода особого зонда, который соприкасаясь с внутренними стенками, определяет давление внутри органа. Соответственно с помощью эзофагоманометрии можно получить наглядное представление о перистальтике пищевода, а также о состоянии его сфинктеров.

Лечение ахалазии кардии

Основная цель терапии – купирование симптомов болезни за счет ликвидации препятствия на пути пищевого комка, которое вызвано повышением тонуса нижнего сфинктера пищевода. На ранних стадиях заболевания лечением ахалазии кардии занимается терапевт (гастроэнтеролог), на поздних – в случае необходимости проведения оперативного вмешательства – абдоминальных хирург.

Немедикаментозное лечение. Прежде всего, рекомендации касаются диетического режима, что особо актуально на ранней стадии болезни. Пища должна быть комнатной температуры или теплой, но не горячей или холодной. Кушать следует маленькими порциями, но часто, примерно пять – шесть раз в сутки. Обязательно хорошо прожевывать и выпивать нейтральную жидкость (воду) для очищения стенок пищевода от остатков пищи.

Медикаментозное лечение. Обычно для терапии ахалазии кардии применяют нитраты, главным образом пролонгированного (длительного) действия, такие как изосорбида нитрат, по одной таблетке за полчаса до приема пищи. Препараты этой группы снимают спазм гладкомышечных клеток, способствуют нормальному поступлению пищи в желудок. Пациентам пожилого возраста часто назначают блокаторы кальциевых каналов, которые снимают давление в нижнем сфинктере пищевода (нифедипин, верапамил). При снижении моторики пищевода рекомендуют прокинетики, способные восстановить перистальтику (домперидон, метоклопрамид).

Показано также назначение седативных лекарственных препаратов и трав. Наиболее актуальны: валериана, пустырник, «Персен», настойка пиона и другие. Также этой группе пациентов показано проведение психотерапии.

К наиболее эффективным методам лечения относят кардиодилатацию (искусственное расширения кардии). Чаще всего используют пневматическую кардиодилатацию, которая заключается в форсированном расширении нижнего сфинктера пищевода, в котором под высоким давлением находится воздух.

Также для лечения ахалазии кардии применяют химическую денервацию, основанную на введении в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина, который блокирует нервную проводимость и, следовательно, мышечный спазм.

При неэффективности всех вышеперечисленных методик проводится кардиомиотомия – хирургическое вмешательство, основанное на удалении элементов сфинктера.

Осложнения ахалазии кардии

• Воспалительные и язвенные поражения пищевода (эзофагиты);
• Злокачественное перерождение;
• Истощение пациента;
• Развитие гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) – заброс содержимого желудка в пищевод;
• Пневмония;

Профилактика ахалазии кардии

Профилактические мероприятия включают в себя отказ от курения и алкоголя, тщательное пережевывание пищи, избегание психоэмоциональных стрессов, регулярные посещения терапевта.

Читайте также на нашем сайте про ожоги пищевода системы.