Детский дисбактериоз

Введение

Собственно говоря, детский дисбактериоз в первые месяцы жизни (у грудных детей) не заболевание, а состояние, вызванное изменением микробиоценоза (микромира) кишечника или его несформированностью.

Дело в том, человек представляет собой симбиоз макро и микромира или есть еще хорошее сравнение - "коммунальную квартиру", где человек хозяин, а микроорганизмы-жильцы, и все заинтересованы друг в друге.

Микрофлора кишечника и ее роль в жизни человека:

Функции микрофлоры в организме человека без преувеличения огромны. В первую очередь-это переваривание тех компонентов пищи, которые не могут перевариваваться ферментами человека, но при этом "отходы производства" этих микробов (в основном бродильной флоры) "пища" для самого человека. Из этого источника человек получает до 10%калорий! Во-вторых, микроорганизмы утилизируют продукты, токсичные как для хозяина, так и для "квартирантов". Детоксицирующая способность микрофлоры кишечника подобна аналогичной функции печени. Когда нарушается эта способность микроорганизмов-нарушается и функция печени. Кроме того микроорганизмы синтезируют ряд незаменимых аминокислот и практически все витамины! И еще целый спектр всевозможных "работ"- участие в формировании иммунитета, обновление кишечного эпителия, регуляция моторики кишечника, уменьшение риска развития онкопатологии.Т.е., можно сказать, что микроорганизмы сильно облегчают нам жизнь! Делаем вывод- обмен веществ человека- это совместная слаженная работа ферментов как самого человека, так и сотен симбиотических микробов, и (фантастика!) "человеческая" доля в этом "котле" не более 1%!

Микроорганизмы (микромир) – часть человека:

Хорошо известен тот факт, что общая численность микроорганизмов составляет у человека около 10 в 15-ой степени клеток-это почти на 2 порядка больше, чем число собственных клеток тела. В кишечнике взрослого человека находится более 1кг. микроорганизмов, относящихся к сотням разных видов. Ученые пока смогли расшифровать лишь несколько десятков типичных их представителей, т.к. большинство существующих микробов растет только в естественной среде и их невозможно изучать "в пробирке". Таких  "некультивируемых" представителей в кишечнике большинство и именно они определяют  "совокупный метаболизм" в кишечнике.

Развитие микрофлоры в кишечнике ребенка:

Что же влияет на то,какая микрофлора и как будет работать у маленького ребенка? Считается, что кишечник только-что родившегося ребенка-стерилен. Но-природа не терпит пустоты-и с первых же минут жизни начинается активное заселение "аппартаментов". Конечно, это те представители, которыми в первую очередь обладает мать ребенка (этот процесс начинается в момент прохождения ребенка через родовые пути), чуть позже подключается окружение ребенка-т.е. семья, ухаживающий персонал и просто внешняя среда-предметы быта, воздух. Какие микроорганизмы приживутся, а какие нет, зависит также от "почвы"- т.е. внутрикишечной среды, состояния слизистой кишечника, активности пищеварительных ферментов. А это в свою очередь зависит от степени зрелости организма ребенка. Если в процессе внутриутробного развития или в процессе родов ребенок испытывал гипоксию-из-за осложненного течения беременности, хронических заболеваний у матери, ее неполноценного питания, пережитых стрессов, экологического неблагополучия, то это в последующем сказывается на скорости старта различных функций преимущественно нервной и пищеварительной систем. Использование антибиотиков для лечения матери в послеродовом периоде также нарушит нормальное формирование микробного пейзажа у ребенка. В целом интенсивное заселение кишечника продолжается до 3-4 недели жизни ребенка. Конечно, в дальнейшем картина еще будет менятся по мере роста ребенка, изменения его питания, образа жизни и только к 12-месячному возрасту (по самым современным данным - к двум (!) годам) состав и количество микроорганизмов приближается к таковому у взрослых людей.

Симптомы детского дисбактериоза

Прежде всего, это различные нарушения пищеварения:
-ухудшение процессов всасывания в тонком кишечнике приводит к развитию признаков поливитаминной и микро -и макроэлемннтной недостаточности (например анемии, фосфорно-кальциевому дисбалансу);
-нарушение расщепления пищевых веществ - глютена, содержащегося в злаках, в результате чего развивается синдром целиакии, жиров -синдром стеатореи, углеводов - появляется избыточное брожение в кишечнике;
-ухудшается работа ферментных систем из-за недостаточного усвоения белков пищи.

А все вместе это ведет различным нарушениям обмена веществ.
Кроме этого, продукты метаболизма и токсины условно-патогенных бактерий снижают дезинтоксикационную способность печени, усиливают симптомы интоксикации, способствуют образованию опухолей, нарушают проницаемость кишечной стенки, подавляют восстановление слизистого слоя кишечника, в результате чего в кровь проникают недорасщепленные пищевые вещества, антигены, сами токсины, и это приводит к развитию у маленьких детей различных поражений кожи в виде покраснений, шелушений, корочек, зуда. Сейчас такие кожные изменения называют  "дермато-интестинальный синдром" (т.е. кожа, зависящая от кишечника).
-нарушается перистальтика кишечника-у ребенка может быть учащенный и разжиженный стул или, наоборот, развиться запор.

Другими клиническими проявлениями дисбактериоза могут быть нарушения иммунного статуса ребенка- учащается заболеваемость острыми вирусными и бактериальными инфекциями, утяжеляется течение хронических заболеваний, увеличивается риск развития аллергических реакций.

На сегодняшний день состояние микробиоценоза организма рассматривается и как достаточно информативный параметр, отражающий систему адаптационных процессов.

Подводя итог вышесказанному, нужно сказать, что как причины, так и результаты дизбактериоза настолько взаимосвязаны, что зачастую трудно определить-что первично, а что вторично. Фактически через дизбактериоз кишечника замыкается патологический порочный круг, разорвать который необходимо как для успешного лечения основного заболевания, так и ликвидации его последствий.

Причины и факторы риска детского дисбактериоза

Термин "дисбактериоз" был впервые введен в 1916г. для обозначения снижения антагонистических функций кишечной флоры при самых разнообразных неблагоприятных воздействиях на организм человека. А именно:

-стрессах, длительных физических и эмоциональных нагрузках;
-проживании в экологически неблагополучных местах;
-использовании антибиотиков, цитостатиков, гормонов;
-при резком изменении диеты;
-при различных патологических и анатомо-физиологических изменениях пищеварительной системы;
-при снижении иммунного статуса, повторных инфекционных заболеваниях;
-и еще многих других факторах, которые могут вызвать количественные и качественные нарушения нормальной микрофлоры кишечника.

Эти изменения могут быть кратковременными и исчезать после устранения неблагоприятного фактора, или быть более стойкими и сохранятся довольно длительное время. Но под термином "дисбактериоз" все-таки подразумевается не просто изменение микробного пейзажа кишечника, а нарушение всей системы взаимодействия между самим организмом человека и его микромиром. Т.е. именно тогда, когда развиваются симптомы заболевания. Это может быть также последствием болезни Боткина.

Диагностика детского дисбактериоза

Основной метод диагностики дисбактериоза на сегодняшний день - бактериологический: определение состава микрофлоры в каловых массах. Сдача анализа на дисбактериоз позволяет определить состав микрофлоры толстого кишечника. Метод не слишком точный, но наиболее доступный. Каловые массы при этом исследовании собираются в стерильную посуду с хорошо притертой пробкой. Исследование проводят не позднее 2ч. после взятия материала. У большинства больных при дисбактериозе возникают и количественные, и качественные изменения нормальной микрофлоры. Чаще всего выявляется снижение количества бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки - в этом случае говорят о дисбактериозе 1степени. Если на фоне низкого количества этих микроорганизмов определяется рост условно-патогенной флоры (это бактерии, которые в норме живут в кишечнике, но при определенных негативных условиях начинают вести себя, как патологические)-протея, стафилококков, небольшое увеличение их гемолитических свойств, то констатируют 2степень дисбактериоза. При 3 степени количество бифидо- и лактобактерий резко снижено, а условно-патогенная флора приобретает выраженные агрессивные свойства. На этой стадии в большом количестве выявляются грибы рода Candida, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки. Но надо отметить, что все-таки строгого соответствия между клиническими проявлениями дисбактериоза и его лабораторной степенью нет.

Существуют и другие методы исследования микрофлоры кишечника, но они технически сложны и в практической медицине не используются.

Копрограмма детского дисбактериоза

Кроме бактериологического при дисбактериозе обязательно проводят исследование копрограммы (выявление воспалительного процесса в кишечнике, оценка переваривания и всасывания жиров, белков, углеводов), ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта.

Лечение дисбактериоза у детей

Коррекция (лечение) дисбактериоза проводится в несколько этапов.

Первый этап (и самый важный) -выявление острого или хронического заболевания, которое стало причиной нарушения кишечной микрофлоры и соответствующее лечение этого заболевания, нормализация процессов всасывания, моторики и пищеварения желудочно-кишечного тракта.

Второй этап-лечебное питание, соответствующее основному заболеванию. На этом этапе желательно использовать продукты, стимулирующие развитие нормофлоры:изделия из ржи, кукурузы, гречихи, проса, капусту, морковь, кабачки, томаты, огурцы, свежие фрукты, неконсервированные соки, орехи, кисломолочные продукты. В повседневном рационе рекомендуется постоянное наличие продуктов естественного происхождения, содержащих живые бифидо- и лактобактерии, бифидогенные факторы, пищевые волокна. Но необходимо отметить,что широко рекламируемые антиоксидантные добавки, у детей используются с большой остсрожностью в силу физиологических особенностей обмена веществ-незрелость некоторых ферментных систем может изменить процесс трансформации антиоксидантов в организме и привести вместо защитного к онкогенному и мутагенному эффектам.
При наличии у ребенка симптомов повышенного брожения (обычно,при переизбытке или нарушении всасывания углеводов пищи) -метеоризм, жидкий стул резким кислым запахом и непереваренными остатками пищи-полностью исключается из питания цельное молоко, в том числе в готовых блюдах. На 4-10 дней исключают или уменьшают количество белых каш, картофельного пюре, киселей, сладких фруктов, сладостей, белого пшеничного хлеба, сдобы, изделий из цельного зерна с отрубями, орехи, бобовые, капусту, жилистое мясо, кисломолочные продукты, сладкие яблоки, бананы, виноград, огурцы. На 3 дня назначают отварное мясо нежирных сортов, омлет, серый хлеб, обезжиренный пресный творог, затем подключают каши, содержащие повышенное количество белка (гречневая, овсяная), еще через 3 дня-картофель, через 10дней-сладости.

При переизбытке в питании белка может развиться гнилостная диспепсия-появляются признаки интоксикации, метеоризм, спастические боли в нижних отделах живота, жидкий стул с гнилостным зловонным запахом. В этом случае исключается белковая пища-мясо, рыба, сыр, творог, бобовые, орехи, яйца, манная, гречневая и овсяная крупы, а также грубая клетчатка. На 2дня назначают голод, отвар шиповника, подслащенный чай. Через 2дня разрешают сладости, сухарики. С 5дня дают рисовую кашу наполовину с водой, овощные блюда, кисломолочные продукты-йогурты, сметану, ряженку, кефир.

Если у ребенка имеется учащенный и разжиженный стул, то в питании предпочтительно использовать подсушенный пшеничный хлеб, слизистые супы на обезжиренном мясном или рыбном бульоне, или на овощном отваре с хорошо разваренными крупами, нежирные сорта мяса и рыбы в виде паровых котлет, кнелей, суфле, протертые овощные пюре, овощные запеканки, каши на воде (кроме пшеничной и перловой), кисели, желе, протертые компоты из сладких ягод, печеные яблоки.

При запорах в рацион включаются салаты из свежих овощей, зелень, печеные яблоки, тушеные овощи, разбавленные овощные и фруктовые соки с мякотью. Ускоряют опорожнение кишечника кислое молоко, кумыс, свежий кефир, простокваша, кислые фрукты и соки, мед, сироп, сахар, сладкие мучные изделия, соления, газированные напитки. Детям, страдающим запорами, обогащают рацион продуктами, богатыми пищевыми волокнами - изделия из цельного зерна, гречневая и овсяная крупы, орехи (миндаль, арахис, фисташки), бобовые, капуста, абрикосы, ежевика, сухофрукты, киви, петрушка, попкорн, свекла, морковь. Дополнительно можно дать пшеничные отруби (3-6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком), морскую капусту, льняное семя, препараты из семян подорожника ( "Мукофальк" -10-30г. в сутки) - при этом нужно обязательно значительно увеличить объем жидкости в сутки-до 1,5-2 литров.

У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, применяют специальные лечебные смеси, соответствующие их основным пищеварительным нарушениям.

Третий этап коррекции микрофлоры - это применение, так называемых, пробиотиков. Это группа препаратов на основе микроорганизмов-представителей нормальной микрофлоры человека. В основном используются различные виды бифидо- и лактобактерий, энтерококков, кишечной палочки, стрептококков, сахаромицетов. Пробиотики, поступая в кишечник, изменяют не только состав, но и функцию его микрофлоры. Установлено, что бактерии-пробиотики препятствуют развитию патогенной флоры в кишечнике и стимулируют развитие собственных защитных (иммунных) сил. У детей с нарушенным перевариванием молочного сахара (лактозы) такие бактерии, как стрептококки и лактобактерии, улучшают ее расщепление и всасывание. Кроме того, у препаратов этой группы практически нет никаких побочных эффектов.

Препараты пробиотики

1.Бифидосодержащие препараты. Составляют основную часть микрофлоры кишечника. Обладают антианемическим, антирахитическим, антиаллергическим и антихолестеринэмическим действием.
-бифидум-бактерин (Россия)-чаще используется для профилактики и лечения инфекционных заболеваний;
-бификол (Россия)-сухая взвесь бифидобактерий и кишечной палочки-используется только при наличие в кале патогенных представителей кишечной палочки;
-бифилонг (Россия)-эффективен у детей со сниженным количеством бифидобактерий и ростом числа условно-патогенной флоры;
-бифилиз (Россия)-дополнительно содержит лизоцим, который оказывает иммуномодулирующий, противовоспалительный эффекты, стимулирует обменные, восстановительные процессы, улучшает пищеварение;
-бифиформ (Ферросан,Дания)-содержит бифидобактерии и энтерококки, а также питательную среду для приживления и размножения этих бактерий в кишечнике, повышает неспецифическую защиту организма;
-бифидум-бактерин-форте (Россия)-это бифидобактерии+частицы косточкового активированного угля, у детей применяется в основном при острых кишечных инфекциях, пищевых отпавлениях, а также при аллергических заболеваниях, хронической патологии желудочно-кишечного тракта, у часто болеющих ОРВИ.
-жидкий бифидум-бактерин, эуфлорин (нормофлорин) В (Россия)-бифидобактерии+их собственная среда обитания, способствующая их лучшему приживлению в кишечнике.

2.Препараты лактобактерий. 
Кисломолочные бактерии подавляют рост гнилостных микробов, выделяют различные ферменты и витамины, участвующие в пищеварении, эффективны в лечении ротавирусных гастроэнтеритов, быстро устраняют диаррею, уменьшают риск развития аллергических заболеваний, стимулируют иммунные свойства слизистой оболочки пищеварительного тракта. Длительный прием живых ацидофильных лактобацилл приводит к существенному повышению в сыворотке крови уровня общего кальция и фосфора. 
-лактобактерин (Россия)-предназначен для детей, страдающих хроническими колитами, хронической патологией других органов, в лечении неспецифических воспалительных заболеваний гениталий у девочек;
-aципол (Россия)-смесь живых молочнокислых бактерий и грибков-многофакторное лечебное средство, антагонист многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, проявляет антибиотическую активность, стимулирует иммунные процессы, участвует в обмене веществ;
-ацилакт (Россия)- показан детям с острой кишечной инфекцией, особенно при наличии кожных проявлений экссудативно-катарального диатеза;
- "Наринэ" (Россия)- улучшает усвоение железа, кальция, нормализует уровень гемоглобина и обменные процессы, повышает устойчивость к инфекционным, токсическим и др. неблагоприятным факторам, эффективен при хронических запорах, аллергических поражениях кожи и слизистых, частых  "простудных" заболеваниях, болезнях мочевыделительной системы;
-эуфлорин (нормофлорин) L( Россия)- жидкая форма лактобактерий;

3.Сочетания бифидо-лактобактерий и иногда других микроорганизмов.
-линекс (Лек, Словения)- содержит бифидо- лактобактерии и стрептококки-создает среду в кишечнике, способствующую развитию нормофлоры и препятствующих патогенным и условно-патогенным микроорганизмам, часто применяется при диаррее;
-примадофилус для детей, примадофилус джуниор, примадофилус бифидус (Россия)- содержит разные виды лакто- и бифидобактерий-используется для коррекции самых различных дисбиотических нарушений;
-эуфлорин (нормофлорин) D, полибактерин (Россия)-жидкие формы лакто- и бифидобактерий.

4.Препараты кишечной палочки. Стимулируют специфические и неспецифические факторы защиты.
-бификол (Россия)-см.выше;
-колибактерин сухой (Россия)- используют для долеченивания после острых кишечных инфекций, хронических заболеваний пищеварительной системы.

5.Биопрепараты с антагонистической активностью. Это непатогенные бактерии из рода сенной палочки и лечебные дрожжи. Их эффект основан на конкурентном вытеснении патогенных бактерий в кишечнике+они синтезируют комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение. Их назначают короткими курсами с последующим применением пробиотиков из нормофлоры.
-споробактерин (Россия)-обладает антимикробной активностью, выраженным иммуномодулирующим действием, подавляет рост дрожжеподдобных грибов, патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (сальмонеллы, протея, столбняка, возбудителей газовой гангрены, стафилококка, стрептококка), оказывает антиаллергическое действие, усиливает действие лакто- и бифидобактерий;
-бактисубтил (Франция)-создает в кишечнике среду для восстановления нормальной микрофлоры, подавляет рост протея, стафилококка, патогенных колибактерий, в основном назначается при диаррейном синдроме;
-энтерол (Франция)-это лечебные дрожжи. Препятствуют росту клостридий, сальмонелл, дизентерийной палочки, колибактерий, грибов рода кандиды, протея, синегнойной палочки, золотистого стафилококка, угнетают способность бактерий к образованию токсинов, усиливают противоинфекционную защиту и активность ферментов,расщепляющих углеводы.

6.Пробиотики метаболитного типа - препараты, созданные на основе компонентов микробных клеток или продуктов их жизнедеятельности. Включаясь в обмен веществ, они регулируют функции слизистых организма.
-хилак-форте (Германия)- продукт жизнедеятельности лактобактерий, кишечной палочки и стрептококка. Активирует иммунитет слизистых оболочек, регулирует моторную функцию кишечника, нормализует микробный пейзаж кишечника, восстанавливает слизистые оболочки кишечника, уменьшает симптомы интоксикации, способствует эффективному выведению из кишечника грибов рода кандида, клебсиелл, цитробактера, нормализует обменные процессы в печени. Совместим с приемом антибиотиков;
-гастрофарм (Болгария)- лактобактерии и продукты их жизнедеятельности-благоприятно воздействуют на работу слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
-бифиформ (Дания)-см.выше;
-биофлор (Израиль)-штаммы кишечной палочки, экстракты растений (мята, свекла, петрушка, укроп, чеснок, соя), прополис, макро- и микроэлементы, фитонциды. Применяется как для профилактики, так и для коррекции дисбактериозов, а также в лечении острых кишечных инфекцийМожет назначаться на фоне химио- и антибиотикотерапии.

7.Антимикробные препараты-антибиотики и бактериофаги. Эта группа лекарств применяется в том случае, когда дисбактериоз является причиной упорной диареи с выраженным газообразованием, нарушением пищеварения,с наличием признаков интоксикации. При этом важно знать, что любой антибиотик оказывает свой специфический эффект не только на возбудителя инфекции, но и на нормальную микрофлору. В результате происходит нарушение иммунного ответа, сравнимый с использованием гормональных препаратов. На сегодня разработаны показания для назначения антибиотиков в коррекции дисбактериозов:наличие избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, воспалительный процесс в кишечнике, выявление в бакпосеве кала условно-патогенной флоры. Предпочтительно назначение не всасывающихся в кишечнике антисептиков-интетрикса, нитроксолина, 5-нок, энтероседива, эрцефурила, неграма, невиграмона.

Бактериофаги-это современные антимикробные препараты, содержащие бактериальные вирусы, разрушающие патогенные и условно-патогенные бактерии. Их эффективность, однако, ограничена быстрым формированием устойчивых к ним микробам и появлением в организме антифаговых антител, особенно при их повторном использовании. Бактериофаги не токсичны, не вызывают побочных реакций, не подавляют нормофлору, оказывают стимулирующее влияние на иммунитет. Бактериофаги бывают поливалентными-направлены против одного возбудителя-и комбинированными-против нескольких возбудителей.

8.Энтеросорбция - еще одно из звеньев коррекции симптомов дисбактериоза. Это препараты естесственного или исскусственного происхождения, способные фиксировать на своей поверхности различные токсические вещества, аллергены, продукты воспадения, патогенную и условно-патогенную флору, вирусы, находящиеся в просвете кишечника, и выводить их естесственным путем. Их достоинство-в высокой степени безопасности, отсутствии осложнений и противопоказаний. Наиболее применяемые:
-смекта (Франция)-кроме сорбирующего эффекта обладает антибактериальной активностью, образует на поверхности слизистой кишечника защитный слой, что особенно важно при наличии воспалительного процесса в кишечнике;
-энтеросгель (Россия)- кремнийсодержащий сорбент-связывает токсины, не влияет на сорбцию микро- и макроэлементов;
-полифепан (Россия)-сорбент природного происхождения-связывает бактерии, токсины, аллергены, особенно эффективен при повышенном газообразовании, интоксикации;
-альгинатол, натальсид (Россия)-выделен из бурых морских водорослей - оказывает обволакивающее действие на стенки кишечника, уменьшает болевые ощущения, нормализует перистальтику кишечника, проявляет гипоаллергенные и противовоспалительные свойства;
9.Иммуномодулирующие средства. Необходимость их использования продиктована развитием при дисбактериозах патологического замкнутого круга: дисбактериоз-нарушение иммунных реакций-развитие инфекционных, аллергических и аутоиммунных процессов - дисбактериоз.
-лизоцим (Россия), нуклеинат натрия (Россия), КИП (Россия), ликопид (Россия), полиоксидоний (Россия) и др.- выбор препарата определяется индивидуальной ситуацией пациента.
В целом, в любом случае коррекция микробиологических нарушений должна проводиться врачом с учетом всех нюансов состояния маленького пациента - его возраста. Характера вскармливания, пищевой переносимости, характера микробного пейзажа, специфики основного заболевания.