Аборт

Введение

Количество абортов, проводимых в разных странах мира – различно. Частично это обусловлено законами, связанными с прерыванием беременности. На решение, принимаемое женщиной, которая сталкивается с проблемой незапланированной или нежелательной беременности, и медицинским учреждением, которое обеспечивает уход за ней, влияет много факторов.

Во всем мире каждый год производятся 40-60 миллионов легальных и нелегальных абортов. Это соответствует соотношению 300 - 500 легальных и нелегальных абортов на каждые 1000 живых новорожденных.

Аборты, особенно нелегальные, проводятся в неблагоприятных медицинских условиях. В результате этого многие женщины страдают от множества осложнений, включая потерю работоспособности. Более трагичным является тот факт, что многие женщины умирают от осложнений, связанных с абортом.

Несмотря на то, что в последние годы в разных странах мира произошла либерализация вопросов законодательства относительно абортов, на основании которого официально разрешено искусственное прерывание беременности до 12-недельного срока, нередко имеют место случаи криминального аборта и тяжелых послеабортных осложнений.

С этой точки зрения внимание специалистов к искусственному прерыванию беременности направлено не только как к хирургическому методу планирования семьи и регулирования рождаемости, но и как к сложной медицинской проблеме, всестороннее изучение которой обусловлено, в первую очередь, возможностью тяжелых гинекологических и эндокринных осложнений в организме женщины, которые в результате поражения механизмов регуляции в этой системе вызывают сильные патологические изменения.

Врачи, осуществляющие охрану здоровья матерей и планирование семьи, должны обследовать и лечить женщин, которые перенесли самопроизвольный (выкидыш) или искусственный аборт.

Большинство абортов можно предотвратить надежным и эффективным применением контрацептивных методов.

Вакуум-кюретаж

Вакуум-кюретаж - наиболее распространенный метод искусственного прерывания беременности во многих странах мира. Преимуществами этой процедуры являются простота и непродолжительность проведения процедуры полной эвакуации полости матки через небольшое расширение шейки матки. Операция легко выполнима под местной анестезией.

Бимануальным обследованием определяется размер матки и угол шеечно-маточного соединения. После введения гинекологического зеркала во влагалище и соответствующей обработки шейки матки проводится парацервикальная блокада 0,5-1% лидокаином или другим местным анестетическим препаратом. Для расширения шейки матки используются расширители Гегара. Вместо этих расширителей можно использовать ламинарию или другие осмотические расширители, которые вставляются в шейку матки за 6-24 часа до процедуры.

После введения вакуум-кюрета в полость матки и создания отрицательного давления (обычно с помощью электрического вакуум-аспиратора) эвакуируются материалы плодного яйца. Как правило, размер используемого кюрета составляет 2 мм, меньше, чем недельный срок беременности (определенный по последней менструации).

После вакуум-кюретажа острый кюрет может быть использован для подтверждения полной эвакуации плодного яйца. Аспирированный материал исследуется для подтверждения наличия беременности и полной эвакуации и исключения внематочной беременности или пузырного заноса.

Вакуум-аспирация («мини-аборт»)

Вакуум-аспирация («мини-аборт»). Искусственное прерывание беременности методом вакуум-аспирации в целях регулирования рождаемости приобрело большое распространение во многих странах мира. Прерывание беременности этим методом предложено проводить в установленные от 3-х до 6 недель, что в большинстве случаев соответствует задержке менструации от 2-х до 28 дней.

Широкое применение «мини-аборта» обусловлено тем, что проведение операции возможно в амбулаторных условиях при помощи относительно простой медицинской техники, асептики, антисептики, без применения местной анестезии, операция безболезненна, не связана с операционной травмой и пр.

Местная анестезия может быть применена исключительно для нерожавших женщин.

После процедуры пациенты возвращаются к обычной жизнедеятельности через 1 час.

Летальный исход в результате этой манипуляции не наблюдался.

По сравнению с традиционным кюретажем при применении вакуум-аспирации возможно предотвратить повреждение матки и шейки матки, что, безусловно, исключает возможность истмико-цервикальной недостаточности и нейродистрофических процессов слизистой оболочки матки.

Несмотря на ряд преимуществ при использовании отмеченного метода, некоторую сложность представляет диагностирование начальных сроков беременности и исключение внематочной беременности. Исходя из этого, необходимо проводить ультразвуковое исследование до проведения процедуры для исключения самой тяжелой ошибки - внематочной беременности, которую никак нельзя отнести к числу осложнений «мини-аборта».

Помимо этого, вакуум-аспирация считается прекрасным лечебным методом при задержке менструации дисфункционального характера.

Перед операцией обрабатывают наружные половые органы антисептическим раствором, после чего во влагалище ставятся гинекологические зеркала, фиксируется и обрабатывается шейка матки; желательно опрыскивать шейку матки местным анестезирующим средством и произвести зондирование полости матки. Если зондирование затруднено, целесообразно ввести в шейку матки местный анестезирующий антиспазматический препарат. После зондирования в матку вводится аспирационный катетер, присоединенный к электроаспиратору или шприцу. После этого движением руки от основания матки к внутреннему зеву и постепенным вращением катетера вокруг своей оси (вырезанные на нем рабочие отверстия касаются всех стенок полости матки) производится нарушение целости плодного яйца и аспирация.

Во время произведения аспирации врач следит за количеством аспирата в прозрачном аспирационном катетере и шприце. После прекращения выхода материала и, кроме этого, при чувстве свободной полости и сокращения матки, операцию можно считать законченной.

Указанная операция продолжается от 0,5 до 1,5 минут. Аспирационный материал исследуется для подтверждения диагноза беременности и полной эвакуации содержимого полости матки.

Через 7-10 дней после манипуляции желательно повторно пригласить пациентку для уточнения течения послеабортного периода. В случае необходимости ей проводятся ультразвуковое или другие исследования.

На ранних сроках прерывания беременности методом вакуум-аспирации происходят не только механическое удаление гравидарной слизистой плодного яйца, но и гормональные сдвиги, аналогичные изменениям, развивающимся при физиологической менструации, из-за чего имеет место «стимулирование менструации».

Традиционный кюретаж

Традиционный кюретаж представляет собой операцию искусственного прерывания беременности с использованием острого металлического кюрета. В настоящее время традиционный кюретаж используется все реже.

По сравнению с вакуум-аспирацией и вакуум-кюретажем этот метод является более болезненным, приводит к большей кровопотере, требует большего расширения шейки матки и может привести к неполной эвакуации полости матки.

При этой операции чаще используется общая анестезия.

Традиционный кюретаж наиболее приемлем для операций искусственного прерывания беременности на 13-16-недельном сроке, хотя многие врачи используют этот метод и до 20-недельного срока беременности. Шейка требует большего расширения и полученный материал намного больше, чем при традиционном кюретаже.

Хирургу могут понадобиться такие инструменты, как щипцы Софера и кюрет большого размера. Осмотические расширители часто используются для постепенного, менее болезненного и менее травматичного расширения шейки матки. После проведения парацервикальной блокады или общего наркоза осмотические расширители извлекаются и шейка матки может быть расширена дальше; вакуум- или другие соответствующие инструменты вводятся в полость матки и материал эвакуируется.

Во время этой операции большинство клиницистов применяют внутривенные растворы окситоцина для поддержания сократительной способности матки, уменьшая, таким образом кровопотерю. Однако, некоторые клиницисты не используют окситоцин до окончания операции во избежание «задержки» головки плода в полости матки, последней части для эвакуации. Для сокращения сосудов матки и уменьшения кровотечения некоторые врачи используют вазопрессин с парацервикальной или интрацервикальной блокадой.

Гистеротомия

Гистеротомия аналогична кесаревому сечению на более ранних сроках беременности. Гистеротомия является большой интраабдоминальной операцией и включает проведение общей анестезии, продолжительный послеоперационый период и другие осложнения, связанные с большой хирургической операцией.

Общий показатель смертности и заболеваемости ограничивает использование этого метода искусственного прерывания беременности; применяется метод только при наличии особых показаний.

Гистерэктомия

Гистерэктомия, проведенная чрезвлагалищным или абдоминальным подходом, связана с намного большим риском заболеваемости и смертности, чем другие методы прерывания беременности, и используется только в исключительных случаях.

Показания к назначению Мифепристона

1. Назначение Мифепристона на данный момент является полноценной альтернативой искусственному прерыванию беременности методом внутриматочной аспирации. Он применяется не позднее 49 дня аменореи в сочетании с аналогом простагландинов Мизопростолом в дозировке 400 мг или Гемепростом в дозе 1 мг вагинально, принимаемыми спустя 36-48 часов после приема RU-486 . В таком сочетании положительный эффект достигается в 95% случаев.
2. Мифепристон используется для подготовки шейки матки к оперативному прерыванию беременности в течение первых трех месяцев методом аспирации. Предварительный прием мифепристона вызывает расширение и раскрытие шейки матки, облегчая оперативное вмешательство.
3. Подготовка к воздействию простагландинами при искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям.
4. С целью родовозбуждения в случае внутриутробной гибели плода. Мифепристон также показан в случаях противопоказаний к назначению простагландинов (Мизопростол, Сайтотек, Гемепрост).

Дозы и способы приема Мифепристона

1. При искусственном прерывании беременности в сроке до 5-6 недель:

• Мифепристон не должен применяться до тех пор пока не подтвержден факт беременности и срок беременности, а также в случае внематочной беременности. До назначения препарата необходимо произвести ультразвуковое исследование матки и/или измерение β-HCG в крови или моче. Назначает и контролирует прием препарата только врач. Схема должна быть следующей: 600 мг мифепристона (3 таблетки по 200 мг) за один прием, 36-48 часов спустя - прием аналога простагландина, а именно 400 мг Мизопристола или Сайтотека перорально, или 1 мг Гемепроста вагинально.

2. При подготовке шейки матки к искусственному прерыванию беременности методом аспирации в первые три месяца беременности:

• 200 мг Мифепристона (1 таблетка) в присутствии врача или младшего медицинского персонала с последующей через 36-48 часов (но не более) операцией по прерыванию беременности методом внутриматочной аспирации.

3. При подготовке к воздействию простагландинами (Мизопростол, Сайтотек) с целью искусственного прерывания беременности по медицинскими показаниям:

• 600 мг Мифепристона (3 таблетки по 200 мг) в один прием в присутствии врача или младшего медицинского персонала с последующим, через 36-48 часов воздействием простагландинами, которые могут назначаться и повторно (в зависимости от развития родовой деятельности.

4. Для родовозбуждения в случае внутриутробной гибели плода:

• 600 мг Мифепристона (одномоментно 3 таблетки по 200 мг) в день в течение 2 дней. В случае, если схватки не начинаются в течение 72-х часов после первого приема препарата дальнейший прием препарата не проводится.

Противопоказания Мифепристона

Мифепристон противопоказан в следующих случаях:

• при почечной недостаточности;
• при печеночной недостаточности;
• при выраженном истощении;
• при известной аллергии на мифепристон или на одну из составляющих препарата;
• при тяжелых случаях астмы, не поддающейся лечению;

Противопоказания при прерывании беременности по желанию пациентки:

• в случаях, когда отсутствует подтверждение факта беременности, полученное биологическим методом или при ультразвуковом исследовании;
• в случае, когда срок аменореи превышает 50 дней;
• при подозрении не внематочную беременность;
• при противопоказаниях к применению простагландинов.

Противопоказания при необходимости подготовки шейки матки к оперативному прерыванию беременности методом аспирации:

• в случаях, когда отсутствует подтверждение факта беременности, полученное биологическим методом или при ультразвуковом исследовании;
• в случае, когда срок аменореи превышает 84 дня (в соответствии с действующим законодательством);
• при подозрении не внематочную беременность.

Противопоказания при прерывании беременности по медицинским показаниям:

• при противопоказаниях к применению простагландинов.

Противопоказания при родовозбуждении в случае внутриутробной гибели плода:

• при противопоказаниях к применению простагландинов.

Не рекомендуется применять Мифепристон вместе с аспирином из-за возможности снижения эффективности аспирина вследствие ингибирующих свойств простагландинов.

Осложнения Мифепристона

Неудачный исход. При применении Мифепристона с последующим применением аналога простагландина процент неудачных исходов непостоянен, колеблется в зависимости от применяемого простагландина и составляет от 1,3% до 7,5%. В том числе:

• от 0 до 1,5% случаев продолжающейся беременности;
• от 1,3 до 4,6% случаев прерванной беременности, но без изгнания плода;
• от 0 до 1,4% случаев внутриматочных вмешательств с целью остановки кровотечения.

Маточные кровотечения. Маточные кровотечения, иногда обильные, могут быть до 12 дней с момента приема Мифепристона. Продолжение маточного кровотечения больше положенного срока может свидетельствовать о продолжающемся присутствии яйцеклетки, а также о возможно незамеченной внематочной беременности, которая потребует соответствующего вмешательства.

При подозрении на сохранение беременности может оказаться необходимым ультразвуковое исследование.

В случае сохранения развивающейся беременности на день контрольного осмотра, женщине должно быть предложено прервать беременность другим способом.

В коде клинических испытаний наблюдались случаи зачатия в период между изгнанием плода и последующей менструацией. Для того, чтобы избежать новой беременности, рекомендуется заранее предусмотреть приемлемый метод контрацепции.

Разрыв матки. При искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям или в случае внутриутробной гибели плода отмечались редкие случаи разрыва матки после приема простагландинов, особенно у рожавших женщин с рубцами от кесарева сечения.

Побочные эффекты Мифепристона

На детородные органы:

• Кровотечения: обильные маточные кровотечения наблюдаются в 5% случаев. Может потребоваться вмешательство с целью остановки кровотечения в 0-1,4% случаев.
• Очень частые маточные сокращения (10-45%).
• Редкие случаи разрыва матки после приема простагландинов, особенно у рожавших женщин с рубцами после кесарева сечения.

Пищеварительный аппарат:

• Легкие или умеренные боли в области живота.
• Тошнота и рвота.
• Редко - повышение артериального давления.

Прочие:

• Рредкие случаи возникновения высыпаний на коже (0,2%), отдельные случаи крапивницы, эритемы и эпидермического некроза.
• Редкие случаи мигрени, проявления вегетативных расстройств (приступы жара, головокружения и озноба) и гипертермия.

Инфекция

Признаки инфекции:

• боли в области живота или таза;
• боли в спине;
• лихорадка и озноб;
• зловонные влагалищные выделения;
• длительное кровотечение или кровянистые выделения;
• общая слабость, сонливость или мышечные боли;
• болезненность матки или ее придатков при тазовом обследовании или болезненность при движении шейки матки.

Женщинам необходимо следить за этими признаками и обратиться за помощью немедленно при их развитии, даже при их невыраженной форме после самопроизвольного или искусственного аборта. Чаще признаки инфекции появляются спустя 2-3 дня после аборта, но инфекция может начаться раньше или через несколько лет.

Лечение после аборта

Зависит от тяжести и степени специфичной инфекции. Важно убедиться, что в матке нет остаточной плодной ткани. Если существует подозрение на неполный самопроизвольный аборт (выкидыш) или нелегально произведенный аборт, требуется специальная помощь для удостоверения того, что полость матки свободна. Это нужно сделать как можно быстрее.

Если состояние пациентки тяжелое, отмечается общая слабость, низкое артериальное давление (шок), или внематочная инфекция, вовлекающая трубы (параметрит или сальпингит) или полость живота (перитонит), требуется немедленная госпитализация. Необходимо начать внутривенную или внутримышечную парентеральную инфузионную и антибиотикотерапию и немедленное удаление оставшихся плодных тканей. Следует использовать вакуум-аспирацию или кюретаж, не откладывая госпитализации. Внутривенная антибиотикотерапия проводится до улучшения состояния пациентки (например, нормальная температура тела держится, по крайней мере, в течение 24 часов) и при способности перейти на оральную терапию. Если больница находится в отдалении, тогда антибиотики вводятся внутримышечно или даются внутрь до возможности обращения в больницу для проведения внутривенной терапии. Иными словами, антибиотикотерапию следует проводить незамедлительно.

Если инфекция выражена незначительно, процесс охватывает только матку и нет признаков наличия остаточной плодной ткани в полости матки (это следует подозревать, например, при широком раскрытии шейки, увеличении матки или продолжении кровотечения или болей), госпитализация может стать необязательной. Антибиотики можно принимать внутрь. Если спустя 2-3 дня состояние улучшается значительно (меньше болей, меньшая болезненность матки при обследовании, нормальная температура тела), проведение кюретажа и вакуум-аспирации не обязательно. При сохранении симптомов, ухудшении состояния или при увеличении или болезненности матки, может стать необходимым проведение кюретажа или вакуум-аспирации для предупреждения наличия остаточной плодной ткани.

Остаточная плодная ткань после аборта

Признаки остаточной плодной ткани после родов или самопроизвольного или искусственного аборта:

• боли в области живота или тазовые боли;
• боли в области спины;
• сильные или продолжительные кровотечения, которые могут привести к шоку (быстрый пульс, потливость, липкая кожа, обморочное состояние или головокружение);
• увеличенная, мягкая, болезненная матка при тазовом обследовании;
• ткань, видимая в цервикальном канале (наружном зеве).

Инфекция часто сопровождается признаками наличия остаточной плодной ткани, представляя собой идеальную среду для роста бактерий. Ткань часто остается после самопроизвольного и искусственного, нелегально проведенного, аборта, когда хирургические методы лечения не являются оптимальными. Такая картина реже наблюдается при вакуум-аспирации. Реже развивается и накопление сгустков крови в полости матки. Это приводит к быстрому развитию сильных болей, которые усиливаются за первые несколько часов после начала вакуум-аспирации. Обследование выявляет достаточно увеличенную, напряженную, болезненную матку; при этом кровотечение незначительно или отсутствует. В данном случае следует удалить остаточную ткань или сгустки крови вакуум-аспирацией или кюретажем и ввести метилэргометрил или другие производные окситоцина для поддержания мышечного тонуса матки и изгнания остатков ткани или сгустков крови.

Кровотечение после аборта

После любого прерывания беременности следует ожидать развитие кровотечения. Часто кровотечение незначительное (или вообще отсутствует) в течение первых 24-36 часов и усиливается при недостаточной гормональной «поддержке» эндометрия, которая, в свою очередь, обеспечивает прогрессирование беременности, после чего кровотечение может усилиться (с интенсивностью менструального кровотечения) и продолжаться прерывисто в течение 6 недель.

Кровотечение интенсивнее менструального кровотечения и с продолжительностью более 3-4 недель требует соответственного обследования. Вначале обильное кровотечение может быть следствием остаточной плодной ткани или травмы шейки, влагалища или матки инструментами или химическими веществами. Некоторые анестетические препараты могут приводить к маточному кровотечению вследствие их воздействия на нормальную сократительную функцию матки. Продолжительное кровотечение может указывать на остаточную ткань.

Кровотечение может быть следствием нарушения свертывания системы крови. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) наблюдается редко, но его развитию может способствовать введение гиперосмолярных растворов или кюретаж во втором триместре беременности, несостоявшийся самопроизвольный аборт или тяжелая инфекция.

Лечение на ранних стадиях, как, например, репарация цервикального разрыва или удаление остаточной ткани, обычно проходит успешно. При обильном кровотечении или развитии признаков шока (быстрый пульс, понижение артериального давление, общая слабость или обморочное состояние) можно начать массаж матки для сохранения мышечного тонуса матки и введение производных окситоцина или метилэргометрина до дальнейшего лечения, которое может включать внутривенное переливание растворов, крови и хирургические операции.

Повреждение шейки или матки после аборта

Повреждение влагалища, шейки и матки является важной проблемой, особенно после нелегально или самостоятельно произведенного аборта.

Перфорация матки и повреждение кишечника могут быть следствием попытки ввести инородное тело. Вагинальные травмы могут наблюдаться в случаях, когда врачу не удается обнаружить шейку матки или если используются такие каустические химические вещества, как грубое мыло или перманганат калия. При подозрении на искусственный аборт необходимо наблюдать ранние симптомы внутреннего кровотечения или повреждения кишечника. Частый пульс, общая слабость, обморочное состояние или падение артериального давления могут служить предупреждением серьезного внутреннего кровотечения в результате возможного повреждения крупных кровеносных сосудов матки, широких связок. Боли, рвота, болезненность в области живота при пальпации или его ригидность и ослабление кишечного шума - все эти симптомы могут быть следствием травматического повреждения кишечника.

При вакуум-аспирации повреждение шейки или матки наблюдается намного реже, но оно не исключается. Чаще бывают разрывы шейки матки от зажима (держателя), используемого для стабилизации ее во время операции.

Перфорация матки наблюдается реже. Если перфорация является результатом повреждения матки зондом, то рана может закрыться и зажить без проведения лечения. Если существует подозрение на повреждение, требуется тщательное наблюдение в течение 24 часов для выявления признаков повреждения кишечника и внутреннего кровотечения. Если матка перфорирована острым инструментом или вакуум-кюретой, может потребоваться хирургическое вмешательство и репарация поврежденного участка матки, кишечника или мочевого пузыря.

Повреждение шейки матки может возникнуть в результате сильных маточных сокращений во время аборта, произведенного на поздних стадиях беременности, индуцированного интраамниотическими простагландинами или солевым раствором с добавлением окситоцина. Разрыв тщательно зашивается с целью профилактики дальнейших осложнений при последующей беременности.

Токсические реакции на лекарственные и химические препараты

Среди женщин, пытающихся индуцировать аборт, могут наблюдаться токсические симптомы отравления травами, катарсисом или другими лекарственными средствами. Характер симптомов зависит от используемого специфического агента. Следите за признаками нарушения функции почек (анурия или олигурия) или печени (боли в верхней части живота, желтуха). Врачи могут также подозревать попытку самостоятельного прерывания беременности пациенткой при обнаружении язв или кровотечения, связанных с использованием каустических химических веществ, в виде перманганата калия и др.

Отравление спорыньей может привести к рвоте, диарее, появлению чувства жажды, зуда, онемения и покалывания в конечностях, помутнению сознания, ощущению холода, учащению пульса, потере сознания и смерти (смертельная доза соответствует 26 мг внутрь).

Токсические дозы хинина вызывают появление болей в области желудка, тошноту, рвоту и диарею, звон в ушах, головокружение и нарушение зрения. К тяжелым эффектам на центральную нервную систему при отравлении хинином относятся головные боли, лихорадка, помутнение сознания, бред, обморочное состояние, подавление дыхания, кома и смерть (смертельная доза соответствует 8 грамм внутрь).

Эти и многие другие лекарственные вещества и препараты из трав обычно считаются средствами, прерывающими беременность. Однако, ни один из них не обеспечивает безопасное и надежное прерывание беременности и часто приводят к серьезным токсическим осложнениям.

Прогрессирование беременности

Иногда попытка индуцировать аборт с помощью вакуум-аспирации остается безуспешной. Эта проблема возникает достаточно часто при проведении аборта непопулярными методами прерывания беременности.

Признаки прогрессирующей беременности включают сохранение соответствующих симптомов; в большинстве случаев внутриматочная беременность не была полностью прервана во время первоначальной попытки аборта.

Осложнения после аборта

Осложнение после искусственного аборта могут включать отдаленные явления, такие, как, например, хронические воспалительные процессы органов таза, которые могут привести к повышенному риску внематочной беременности и бесплодию.

Вторичное бесплодие развивается в 60-68% случаев, а другие репродуктивные нарушения имеют место в 20-30% случаев искусственного прерывания беременности.

Предупреждающие признаки после аборта:

• лихорадка;
• озноб;
• мышечные боли;
• усталость;
• боли в области живота и спине;
• болезненность (до чувства давления) в области живота;
• длительное или сильное кровотечение;
• зловонные влагалищные выделения;
• задержка возобновления менструации (на 6 и более недель).

Если Вы почувствовали вышеперечисленные симптомы немедленно обратитесь к врачу!