Внутриматочные противозачаточные средства (ВМС)

Введение

Первое упоминание о внутриматочных средствах относится к 1909 г., когда Рихтер описал устройство в виде кольца, изготовленного из кишки шелковистого червя (хотя более ранние указания на применение ВМС относятся к античным временам). 

Формы ВМС самые разнообразные: «петля», «зонтик», «Т», в виде кольца, спирали и др.

Материалы, используемые для изготовления ВМС, также многообразны; в основном применяют серебро, медь и пластмассу. В отличие от других типов один из видов ВМС содержит прогестерон. В настоящее время наиболее широкоиспользуемым ВМС является Соррег-Т 380А (содержащий медь).

ВМС пользуются наибольшей популярностью в Китае, где ВМС применяются намного чаще, чем другие методы контрацепции; широко распространен ВМС в виде кольца с одним завитком без ниток, изготовленного из нержавеющей меди, который заменил т. н. кольцо Махуа (в форме кольца с двумя завитками), пользовавшиеся в прошлом большей популярностью. Поскольку более 70% ВМС, распространенных в настоящее время в мире, используются в Китае, то можно сказать с уверенностью, что наиболее популярным видом ВМС в мире является ВМС без ниток в виде кольца с одним завитком.

Почти 85 млн. женщин во всем мире пользуются ВМС. Поскольку в Китае почти 60 млн. женщин пользуются ВМС, внутриматочная контрацепция является вторым по распространению в мире методом предохранения от беременности после хирургической стерилизации.

ВМС, содержащие медь (Соррег-Т 380А), являются наиболее популярным типом внутриматочных контрацептивов. Наиболее широко применяются такие ВМС, как Си-380- Slimilin, Multiload , Nova Т, Сорре r -Т 200 и 380А, петля Липпса, Т Си-380Ag, ВМС, содержащие прогестин, и др.

Механизм действия и эффективность ВМС

Контрацептивное свойство ВМС основывается на их возможном воздействии на яйцеклетку, миграцию сперматозоидов, процессы оплодотворения или имплантации и непосредственно на матку. До настоящего времени не установлен точный механизм действия внутриматочных контрацептивов. Полагают, что ВМС действуют на матку, вызывая изменение ее сократительной активности, развитие асептического воспалительного процесса, изменение активности ферментативной системы эндометрия, а также ускорение перистальтики маточных труб и пр. Под влиянием указанных процессов возможно нарушение миграции сперматозоидов, ускорение их попадания в полость матки и гибель оплодотворенной яйцеклетки, а также абортивное действие внутриматочных контрацептивов. В последнее время все больше авторов склоняются к мнению о том, что первичное контрацептивное действие ВМС заключается в способности нарушения имплантации.

Суммируя предположительные механизмы действия внутриматочных контрацептивов, можно заключить, что ВМС в основном влияют на:

• сперматозоиды - тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы;
• оплодотворенную яйцеклетку - ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку;
• фертилизацию - тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки;
• имплантацию - вызывают гибель бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных процессов (в виде реакций на инородное тело); возможно абортивное влияние ВМС путем механического отторжения имплантированной бластоцисты от эндометрия; увеличивают образование местных простагландинов; торможение имплантации;
• эндометрий - вызывают уменьшение активности карбоангидразы и возможно щелочной фосфатазы, что объясняется конкурирующей реакцией между медью и цинком. ВМС, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении.

Важными условиями эффективности внутриматочной контрацепции, кроме формы, размера и наличия меди, прогестинов в спирали, являются возраст женщины, количество беременностей и родов в анамнезе. Частота наступления беременности при правильном применении медикаментозных ВМС, в частности, прогестасерта, Соррег-Т 380А и LNg 20, составляет 1,5%, 0,6% и 0,1%, соответственно, а при исправном и типичном потреблении немедикаментозных ВМС те же показатели достигают 2% и 3% соответственно. Возраст женщины является одним их важных определяющих факторов эффективности метода внутриматочной контрацепции; показатель эффективности ВМС значительно снижается среди женщин старшего возраста. Среди применяемых в настоящее время ВМС наименьшей эффективностью характеризуется ВМС в виде кольца, содержащего медь, а минимальной частотой наступления беременности - ВМС Сорре r -Т 380А.

Частота наступления беременности уменьшается при применении:

• ВМС, содержащих медь, прегестерон или другой прогестин;
• ВМС с большой поверхностной площадью;
• ВМС, характеризующихся наименьшей частотой экспульсии;
• ВМС, вводимых полностью до дна матки;
• ВМС, частичная или полная экспульсия которых обнаруживается своевременно.

Неконтрацептивные свойства ВМС

• ВМС, содержащие прогестины, вызывают уменьшение интенсивности менструального кровотечения и дисменореи;
• ВМС часто применяют при лечении и профилактике спаечного процесса в полости матки (синдрома Ашермана).

Противопоказания для применения ВМС

Абсолютные противопоказания;

ВМС не вводится женщинам с:

1. высоким риском заражения или передачи инфекций, передаваемых половым путем.
2. текущими, недавно перенесенными или рецидивными воспалительными заболеваниями органов малого таза; с послеродовым или послеабортным эндометритом за последние три месяца.
3. острым гнойным цервицитом (гнойные выделения из цервикального канала), или острой гонорейной или хламидиозной инфекцией.
4. известной или подозреваемой беременностью. Однако ВМС является приемлимым посткоитальным контрацептивом в первые пять дней непосредственно после непредохраненного полового сношения.
5. известным или подозреваемым раком эндометрия, включая недиагностированные патологические вагинальные кровотечения (нерегулярные кровотечения в течение последних 3-х месяцев, между менструациями или после полового сношения) или с признаками рака матки.

Относительные противопоказания

Выбор ВМС должен производиться особенно тщательно для женщин:

• с тяжелой рецидивирующей вагинальной инфекцией и лейкореей без цервицита.
• с инфекционным гнойным цервицитом;
• с наличием риска возникновения заболеваний, передающихся половым путем, не имеющих живых детей;
• с состоянием, повышающим риск инфекции, включая СПИД, иммуносупрессивную терапию или другие заболевания, вызывающие недостаточность иммунной системы;
• с тяжелой анемией (ВМС, выделяющие прогестины, уменьшают менструальную кровопотерю);
• с обильными или болезненными менструациями (ВМС, выделяющие прогестины, могут уменьшить дисменорею);
• с маткой, длина которой по зонду 6 см;
• с выраженным стенозом шейки матки;
• с изменениями при гинекологическом обследовании, которые указывают на миомы большого размера или патологическое строение матки, которое мешает правильному расположению ВМС;
• с наличием в прошлом внематочной беременности.

Основные принципы введения ВМС

Введение ВМС можно провести в любой день менструального цикла, если исключено наличие беременности. Если такая возможность существует, рекомендуется введение ВМС после следующего менструального кровотечения.

Обычно ВМС вводят с 3-го по 8-й день менструального цикла, после аборта; после родов введение ВМС предпочтительно проводить спустя несколько месяцев или непосредственно после родов. При отсутствии беременности ВМС вводят в нижеследующих ситуациях:

• сразу, т. е. в течение первых 10 минут, после родов (при его введении спустя 1-2 дня после родов существует большой риск экспульсии ВМС вследствие сокращения матки);
• через 6 месяцев после родов, если за это время у женщины не было менструации, полового сношения или она пользовалась презервативами или влагалищными спермицидами - средствами для предохранения от беременности при каждом половом акте (т. е. во всех тех случаях, когда исключено наличие беременности);
• сразу после неосложненного самопроизвольного или искусственного легального аборта в первые 12 недель беременности;
• в любой день менструального цикла, если женщина регулярно, последовательно и правильно пользовалась противозачаточными таблетками или другим методом контрацепции, т. е. если исключено наличие беременности.

Профилактическая антибиотикотерапия и введение ВМС

Назначение антибиотиков с профилактической целью рекомендуется в случаях повышенного риска развития заболеваний, передающихся половым путем.

Важные факторы, которые следует учитывать при назначении профилактической антибиотикотерапии:

1. Вы не должны иметь противопоказаний к применению внутриматочной контрацепции и антибиотиков, а также не должны болеть острыми инфекционными заболеваниями.
2. Можно принять доксициклин внутрь в количестве 200 мг, а спустя 12 ч - 100мг.
3. В период кормления грудью можно принять эритромицин внутрь в количестве 500 мг за 1 ч до или во время введения, а затем 50 мг спустя 6 ч после введения ВМС.

Введение ВМС непосредственно после родов

ВМС вводят после неосложненных физиологических родов при нормальной сократительности матки и отсутствии риска маточного кровотечения. Ручное послеродовое введение ВМС после рождения плаценты является безопасным, удобным методом и не влечет за собой повышенного риска инфицирования, перфорации матки или маточного кровотечения. Для профилактики развития воспалительных осложнений необходимо соблюдение всех правил асептики, что предусматривает, в первую очередь, применение длинных стерильных перчаток.

Основным недостатком этого метода введения является высокая частота экспульсии ВМС. Вероятность экспульсии ВМС, содержащих медь, намного ниже того же показателя для петли Липпса. Поэтому дадьнейшие пояснения будут касаться только работы с ВМС Сорре r -Т 380А. Вероятность экспульсии ВМС уменьшается, если:

• введение ВМС осуществляется в течение первых 10 минут после рождения плаценты;
• полость матки освобождается вручную от сгустков крови;
• ВМС вводится в полость матки вручную;
• ВМС располагается в полости высоко на дне матки;
• введение ВМС проводится опытным врачом;
• внутривенно вводится препарат для сокращения матки.

При послеродовом введении нити Сорре r -Т 380А могут полностью оставаться в полости матки. При невозможности пальпирования нитей ВМС самой женщиной спустя 1 месяц после введения ВМС, положение Сорре r -Т 380А можно определить с помощью зондирования полости матки (наступление беременности спустя 4 недели после родов маловероятно). При возможности пальпирования нитей ВМС при зондировании, врач может извлечь их из полости матки, а затем и из наружного зева шейки матки; в противном случае их можно оставить в полости матки без особого опасения, так как наличие нитей ВМС было уже подтверждено при зондировании матки.

Важные советы о ВМС

1. Некоторые женщины отмечают значительные боли или тошноту сразу после введения ВМС, поэтому желательно придти в клинику с вашим супругом, партнером или другом для сопровождения домой.
2. Проверьте положение нитей ВМС после введения ВМС. Прежде чем покинуть кабинет врача, научитесь определению длины нитей (обычно нити выступают на 2 см из наружного зева шейки матки). Если пальпация нитей ВМС становится невозможной или вы прощупываете пластмассовую часть ВМС, повышается вероятность наступления беременности и поэтому до обращения к врачу необходимо пользоваться дополнительным противозачаточным средством. Периодическое определение длины нитей ВМС является предохраняющей от экспульсии ВМС мерой. Нити следует проверять чаще в течение первых месяцев после введения ВМС.
3. Помните о возможности инфицирования и развития воспалительных процессов. Если у вас повысилась температура, появились боли внизу живота, необычные влагалищные выделения, сразу же обратитесь к врачу. Воспалительные заболевания внутренних половых органов являются наиболее серьезными осложнениями, часто приводящими к бесплодию, хроническим тазовым болям и пр.
4. Следите за нарушениями менструального цикла и изменениями менструаций. При задержке менструации обратитесь к врачу. При использовании внутриматочной контрацепции наиболее часто возникают такие симптомы, как: усиление менструальных кровотечений и болей, кровянистые или обильные слизистые выделения из влагалища. Помните, что вы можете обратиться к врачу за удалением ВМС в любое время. Незначительное увеличение интенсивности менструального кровотечения вполне характерно для этого метода контроля рождаемости, особенно в течение первых 2-3 циклов.
5. Не прибегайте к самостоятельному удалению ВМС. Извлечение ВМС должно производиться врачом в клинических условиях.
6. Научитесь и обращайте внимание на предупреждающие признаки.

• Задержка менструации (беременность!).
• Кровянистые выделения или кровотечения.
• Боли внизу живота, боли во время полового сношения.
• Воспалительные процессы, инфекция, патологические выделения.
• Чувство недомогания, общая слабость, повышение температуры тела, озноб.
• Укорочение или удлинение нитей ВМС или невозможность их пальпации.

Петля Липпса

Петля Липпса является основным представителем нейтрального типа ВМС. Этот вид ВМС бываетчетырех размеров от А (наименьшего размера) до наибольшего размера и продаются в стерильных упаковках или в менее дорогих пакетах, с 100 Липпсом, требующим последующей стерилизации с помощью йодистых (например, 1:2.500 раствора бетадина) или антисептических растворов, содержащих бензалкониум, в течение 30 минут перед употреблением ВМС. Обычно петля Липпса вводится в полость матки с помощью специального вводящего стержня.

ВМС в виде кольца 

ВМС в виде кольца с одним завитком из нержавеющий стали без ниток. Этот тип ВМС является самым распространенным видом ВМС в Китае. Диаметр завитков колеблется от 18 до 24 мм. Выбор размера кольца зависит от длины полости матки (при определении ее с помощью маточного зонда). В Китае такие внутриматочные контрацептивы почти полностью заменили ВМС, изготовленные из нержавеющей стали, в форме кольца с двумя завитками, известные под названием кольца Махуа.

Coopper-Т 380А

Сорреr -Т 380А является наиболее распространенным в настоящее время видом ВМС. Выпускается в стерильных упаковках; поверхностная площадь медной проволоки на вертикальном пластмассовом стержне ВМС равна 314 мм². Каждый из двух медных рукавов, накрученных на горизонтальные пластмассовые части ВМС, содержит 33 мм² меди. При введении горизонтальные части ВМС складываются в специальном проводнике не более чем за 5 минут до его введения. Проводник вводится глубоко в полость матки, касаясь верхушки дна матки, а затем его наружная часть выводится на 1 см с целью раскрытия в полости матки горизонтальных частей ВМС, после чего он извлекается полностью. По сравнению с другими видами ВМС Сорреr-Т 380А характеризуется наименьшей частотой наступления беременности. Контрацептивный эффект этого ВМС длится 5 лет.

Соррег-Т 200

Соррег-Т 200 применяют для контрацепции в течение 4-х лет. Сорре r -Т 200, применяемые в Китае и Мексике, выпускаются в стерильных упаковках. Техника введения предусматривает применение специального вводящего инструмента-проводника и метода «изъятия». Определенные трудности связаны со сложением верхних, горизонтальных частей ВМС при его введении в проводник. Введение Сорре r -Т 200 обычно не представляет каких-либо проблем после получения соответствующей практики.

Сорреr -7 продается в стерильных упаковках вместе с проводником. ВМС вводится методом «изъятия» или «выталкивания», после введения ВМС методом «изъятия» приблизительно на половину длины полости матки (или когда послышится щелчок, что обозначает раскрытие горизонтальных частей ВМС в полости матки). Проводник можно осторожно подтолкнуть вверх к верхушке дна матки с целью расположения ВМС глубоко в полости матки. После этого проводник можно удалить. В некоторых странах выпускается и применяется другой тип Сорреr -7 с более короткой вертикальной частью. Применение Сорреr -7 становится все менее популярным внутриматочным контрацептивом в связи с широким распространением Соррег-Т 380А и других типов ВМС, содержащих медь.

Мультилоуд-375 и 250