Симптомы и лечение эндометриоза матки.

Введение

Эндометриоз – это:

• боль. Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни.
• бесплодие. Как фактор, стойко препятствующий наступлению беременности, это заболевание занимает второе место после трубно-перитонального фактора, обусловленного спайкообразованием и поствоспалительными изменениями маточных труб. Распространение болезни в современной популяции носит катастрофический характер.
• как правило, большой опыт абсолютно безрезультатного лечения воспаления матки и придатков с использованием почти всех существующих антибактериальных препаратов, иммуностимуляторов, физиотерапии и т.д.
• нередко причина самопроизвольного выкидыша в раннем сроке.
• нарушение менструального цикла по типу меж- или предменструальных скудных кровянистых выделений.
• заболевание, окончательную диагностику, уточнение объема распространения и лечение которого возможно осуществить только с использованием эндоскопической техники.

Болезнь считают одним из самых распространенных и загадочных гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста, т.е. возраста 25-40 лет. Возможно возникновение болезни у 10% девочек в период менархе и у 2-4% женщин в менопаузе. Если заболевание возникает в менопаузе, то у большинства пациенток его симптомы постепенно исчезают без какого-либо лечения.

Само название заболевания произошло от слова "эндометрий". Это внутренняя оболочка матки, выстилающая мышечный слой и выделяющаяся каждый месяц во время менструации.

Общие сведения и классификация

Согласно общепринятому определению, болезнь является гормональнозависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма, где его в норме не бывает. По словам специалистов, это третье по распространенности гинекологическое заболевание после миомы матки и различных воспалительных процессов в половых органах. Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин репродуктивного возраста, преимущественно в возрасте 40-44 года. По данным разных исследований, частота болезни у этой категории женщин колеблется от 2 до 27% (в среднем 10-12%). Болезнь у многорожавших женщин отмечается реже (27%), чем у бесплодных (30-40%). Однако в некоторых случаях, болезнь возможна и у девочек-подростков: у 50% девушек подросткового возраста, оперированных по поводу боли в области таза, диагностируют эндометриоз. В пременопаузальный период частота болезни составляет 2-5%. Наблюдается он и у женщин после менопаузы.

Однако истинная частота неизвестна, что связано с трудностями в диагностике заболевания и бессимптомным его течением в ряде случаев. При этом болезнь обнаруживается примерно у 70 % пациенток, обращающихся к врачам с жалобами на боли в малом тазу. Эти данные - хорошая иллюстрация к рекомендации профилактических посещений гинеколога, особенно для женщин, стесняющихся гинекологических осмотров, или же никогда не посещавших врача.

Классификация болезни:

В гинекологической практике принято классифицировать по его локализации. Таким образом, различают:

• Внутренний генитальный - это разрастание эндометрия в мышечном слое матки (в ее канале и шейке).
• Экстрагенитальный чаще всего возникает в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в ряде послеоперационных рубцов.
• Перитонеальный экстрагенитальный поражает, в первую очередь, тазовую брюшину, яичники и маточные трубы.

Экстраперитонеальный вид болезни, локализуется в наружных половых органах. Его основные формы - эндометриоз влагалища, шейки матки (ее влагалищной части), ректовагинальной перегородки, позадишеечный. Существуют как "малые" формы данного заболевания, так и тяжелые (при массивных размерах очагов может быть смешанная локализация процесса - невозможно четко классифицировать болезнь), причем последние, как правило, развиваются из-за не принятых вовремя профилактических и лечебных мер.

В зависимости от глубины пораженных участков различают 4 стадии наружной болезни (классификация Американского общества фертильности): минимальную, легкую, умеренную и тяжелую, при этом четвертая является самой болезненной и самой сложной для лечения.

На рисунке: Эндометриоз влагалищной части шейки матки (вариант генитальной болезни).

Симптомы эндометриоза

Симптомы данного заболевания могут быть весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальных особенностей организма. В редких случаях, болезнь вообще не проявляется и вовремя установить его может только регулярный (раз в полгода) медицинский осмотр, однако в большинстве случаев, те или иные симптомы все-таки наличествуют.

Так, наиболее характерным симптомом, который требует лечения, является болевой синдром. В разных формах он проявляется у 45-60% больных. Наиболее часто бывает дисменорея. Особенно сильно она проявляется за несколько дней до начала менструации (примерно, за 1-3 суток) и достигает максимума на 1-3 сутки менструации.

Дисменорея может быть связна с: менструальным кровотечением в кисту и увеличением давления в ней; с ретроградной менструацией и раздражением брюшины; с увеличением выработки простагландинов, которые вызывает спазм сосудов, усиливают маточные сокращения, нарушает двигательную активность матки и ее труб. Боль в процессе менструации возникает и вследствие соприкосновения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) с эндометриоидным очагом. Многие исследователи указывают на то, что дисменорея у больных в большинстве случаев отмечается при менархе. Кроме того, наряду с обычными менструальными кровотечениями часто наблюдаются темно-коричневые выделения из половых органов, которые могут сохраняться и в течение последующих нескольких дней.

Тазовая боль, не связанная с менструальным циклом, наблюдается у 16-24% женщин. В большинстве случаев эта боль обуславливается вторичным воспалительным процессом, который развивается в пораженных эндометриозом органах.

У некоторых женщин могут возникать сильные боли при половом акте. Диспареуния (боль и дискомфорт при половом акте) наиболее выражена у больных с поражением влагалища, ректовагинальной перегородки, крестцово-маточных связок, прямокишечно-маточного пространства. Нередки также болезненные ощущения в области поясницы, нерегулярность менструаций, их чрезмерная обильность.

Вторым по частоте симптомом, и, наверняка, самым неприятным является бесплодие (невозможность зачатия ребенка). Оно встречается у 24-40% больных. Соотношение первичного и вторичного бесплодие составляет 1:1. Фертильность (способность родить) в популяции больных существенно ниже таковой у здоровых женщин. Механизм возникновения бесплодия окончательно не выяснен. Причиной его могут быть изменения труб, яичников. Хотя не выявлено четкой взаимосвязи между степенью тяжести болезни и частотой бесплодия. Возможно, еще одной причиной бесплодия является изменения местного и общего иммунитета. А возможно, что причиной бесплодия в части случаев является сопутствующая ановуляция (нарушение процесса овуляции).

Симптомом также может являться и меноррагия. Этот симптом наблюдается не так часто, как остальные - в 2-16% случаев, в основном у больных аденомизмом. Часто у этих женщин имеется и какая-либо сопутствующая патология: миома матки, синдром поликистозных яичников. У 5-25% больных симптомом является предменструальное кровомазание, особенно с сопутствующем заболеванием аденомиозом.

Эндометриоз и беременность:

При данном заболевании обычно речь идет не об абсолютном бесплодии, устранить которое способно только сложное медицинское лечение, а скорее о значительном снижении вероятности беременности. В клинической практике встречаются случаи зачатия при эндометриозе, но, во-первых, такое бывает достаточно редко, а во-вторых, представляет определенную опасность для плода - в частности, произвольный выкидыш. В подобной ситуации женщине необходимо в течение всей беременности наблюдаться у врача-специалиста и строго следовать его рекомендациям.

Механизм возникновения и причинно-следсвтенные взаимоотношения эндометриоза и бесплодия недостаточно ясны. Существует несколько точек зрения на факторы, приводящие к бесплодию:

•     механические нарушения проходимости маточных труб, нарушение анатомии яичников, затруднение при выходе яйцеклетки вследствие спаечного процесса;
•     различные эндокринные и иммунологические нарушения. Отрицательно влияют как на овуляцию, так на оплодотворение и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в матку;
•     нарушение транспортной функции маточных труб, связанной с увеличением простагландинов;
•     увеличение частоты раннего самопроизвольного прерывания беременности;
•     синдром лютеинизированного фолликула;
•     воспалительные эффекты;
•     также в последнее время высказывается мнение о том, что зачатие не происходит из-за неблагоприятных условий для плода в утробе матери - то есть организм сам определяет, способна ли женщина на данный момент выносить и родить здорового ребенка.

Вместе с тем, согласно последним исследованиям, у большинства женщин при эндометриозе, несмотря на регулярные менструации, отсутствует истинная овуляция (ановуляция), без которой наступление беременности невозможно. Различного рода стимуляторы в данной ситуации помогают слабо или совсем не дают никакого эффекта.

По данным литературы, частота наступления беременности после лечения, а также после органосохраняющих операций примерно одинакова и составляет от 15 до 56% (в зависимости от тяжести течения заболевания). Наиболее часто беременность наступает в течение 6-13 месяцев после лечения. Поэтому рекомендуют ждать наступления беременности в течение 6-14 месяцев.

Очень редко встречаются случаи, когда после успешно проведенного лечения беременность не наступает больше полугода. В подобной ситуации женщине стоит пройти еще одно обследование, направленное уже на выявление ряда других факторов, обуславливающих бесплодие. При этом никогда не нужно отчаиваться и помнить, что разработки современной медицины способны на многое.

Лечение эндометриоза

Выбор тактики лечения зависит от многих факторов. Обычно учитываются такие факторы, как возраст женщины, предыдущие беременности, распространение, локализация и тяжесть протекания заболевания, выраженность симптомов, возможное сочетание болезни с другими воспалительными процессами, наличие фертильности и необходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии.

Прежде чем назначить то или иное лечение, опытный врач проводит тщательный анализ состояния больной и, только опираясь на собранную им информацию, делает вывод о необходимых мерах. При этом основную цель медицинских мероприятий составляет не только полное устранение активного эндометриоза, но и избавление женщины от его довольно негативных последствий (образование спаек в области малого таза, формирование кист яичников, болезненные акты дефекации, а также ряд психоневрологических реакций).

Общепринятыми и единственно эффективными на сегодняшний день методами устранения эндометриоза являются:

•     терапевтический (консервативный, медикаментозный);
•     хирургический органосохраняющий (лапароскопия и лапаратомия), предусматривающий удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;
•     хирургический радикальный с удалением матки и яичников;
•     комбинированный.

Теперь расскажем немного конкретнее о способах непосредственного устранения болезни.

Консервативное лечение показано при бессимптомном течении болезни, в молодом возрасте, в пременопазуальный период, при аденомиозе, эндометриозе и бесплодии, когда необходимо восстановить фертильность. Медикаментозный путь лечения включает в себя довольно традиционную терапию: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую.

Основным компонентом медикаментозного лечения является гормонотерапия, включающая применение различных групп препаратов:

•     комбинированные эстроген-гестагенные препараты,
•     гестагены,
•     антигонадотропные препараты,
•     агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.

Эстроген-гестагенные препараты - типа нон-овлона, силеста, марвелона и др., в основе действия которых заложена их способность подавлять овуляцию и секрецию эстрогенов. Однако, современные препараты, содержащие низкие дозы гестагенов, не обладают высокой эффективностью и показаны преимущественно при начальных стадиях болезни с целью уменьшения болевого синдрома. На большие эндометриоидные образования и кисты яичников препараты не оказывают терапевтического воздействия. Побочные эффекты проявляются в виде тошноты, рвоты, межменструальных кровянистых выделений, болезненности молочных желез и т.д.

Гестагенные препараты - норколут, дуфастон, утерожестан, гетстринон (неместран) назначаются при всех стадиях болезни по непрерывной схеме в течение 6 - 8 месяцев. Наилучший терапевтический эффект проявляется при 1-Б стадиях эндометриоза. Наиболее частыми осложнениями являются: межменструальные кровянистые выделения, болезненность молочных желез, депрессия.

Антигонадотропные препараты - данол, даназол, даноген и др., оказывают подавляющее воздействие на секрецию гонадотропных гормонов и местно на гормональные рецепторы органов-мишеней. Также как и гестагены назначается в непрерывном режиме в течение 6 - 8 месяцев. Противопоказанием является повышение уровня собственных андрогенов в организме женщины и гирсутизм. Побочные реакции проявляются в виде "приливов", потливости, изменения веса, огрубения голоса, усиления роста волос, повышения жирности кожи.

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов - препараты, последнего поколения для лечения болезни и гиперпластических процессов гениталий. Преимуществом данного вида терапии является возможность назначения препаратов 1 раз в месяц. При этом достигается стойкое подавление овуляции и уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению роста эндометриоидных очагов. Противопоказания к назначению этих препаратов отсутствуют. Побочные реакции в виде "приливов" возможно предотвратить введением низкодозированных эстроген-гестагенов.

В настоящее время в мире ведутся исследования возможности использования иммуномодуляторов для лечения данной болезни, особенно для лечения связанного с ним бесплодия.

Симптоматическое лечение направлено, в первую очередь, на уменьшение болевого синдрома. Для его купирования используют ингибиторы простагландинов, анальгетики, спазмалитики. Эффективно использование неспецифических противовоспалительных препаратов (месулид). В некоторых случаях хорошие результаты дают блокада, акупунктура, специальные комплексы физических упражнений. Воздействие физических упражнений на боль связывают с тем, что при физической нагрузке высвобождаются эндорфины, которые блокируют восприятие центральной нервной системой болевых импульсов, идущих от тазовой области.

Одним из методов выбора при эндометриозе является хирургическое органосохраняющее лечение с радикальным удалением эндометриоидных очагов. Хирургические методы лечения также подразделяются на две группы - проводимые лапаротомическим или лапароскопическим путями. Необходимость хирургического вмешательства определяется лечащим врачом. Как правило, при легких степенях болезни, в самом начале заболевания, данный путь лечения не используется. При средних и тяжелых стадиях развития болезни хирургическое вмешательство может быть единственно эффективным способом лечения. Абсолютными показаниями к нему являются неэффективность консервативной терапии, противопоказания или непереносимость медикаментов, наличие очагов более 3 см в диаметре, нарушение функций смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). Однако даже в таких случаях до и после операции врач обычно назначает ряд лекарственных препаратов, необходимых для более успешной ликвидации причин и симптомов заболевания. Комбинацию медикаментозного и хирургического органосохраняющего методов лечения особенно часто применяют в последние годы.

Радикальная операция по удалению матки и яичников показана в случае прогрессирования заболевания после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического лечения у пациенток в возрасте после 40 лет. Не хочется огорчать, но приблизительно в 12% случаев эндометриоз требует радикального хирургического лечения (операция проводится лапароскопическим или лапаротомическим доступом).

После этих слов уже не будет звучать назиданием рекомендация регулярно посещать гинеколога с ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ осмотром. Не следует бояться заболевания - его выявление на ранних стадиях приводит к полному выздоровлению, а лечение проходит незаметно для вашего окружения и карьеры