Бластный криз

Определение

Бластный криз - агрессивная и стремительная терминальная фаза BCR-ABL1 положительного хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ). Эта фаза заболевания характеризуется массивной аккумуляцией незрелых миелобластов или лимфобластов, как у больных с острым лейкозом.

Характеристики

Клинические симптомы

Без лечения ХМЛ имеет двухфазное течение. Пациенты обычно находятся в относительно доброкачественной хронической фазе, которая проявляется симптомами усталости и летаргии, кровотечениями, умеренной потерей веса, увеличенной пальпируемой селезенкой и высоким количеством лейкоцитов. Расширенная популяция лейкоцитов в значительной степени состоит из клеток миелоидного ростка с преобладанием гранулоцитов. В пределах 3-5-летнего периода естественное течение заболевания ускоряется и трансформируется в агрессивную и фатальную острую фазу или бластный криз с продолжительностью 4-6 месяцев. Черты, ассоциированные с этой трансформацией, включают нарастающее количество лейкоцитов, особенно незрелых бластов, в крови и в костном мозге, прогрессирующую анемию, тромбоцитопению и утрату ответа на терапию. У малой части пациентов бластная трансформация может наблюдаться вне костного мозга (экстрамедуллярно) в лимфатических узлах, селезенке, коже или мягких мозговых оболочках. На сегодняшний день нет лечения для бластного криза ХМЛ. Однако переход к ускоренной фазе заболевания может быть на несколько лет отсрочен или предотвращен терапией в начале хронической фазы ХМЛ ингибитором BCR-ABL1 тирозинкиназы иматиниб мезилатом или аллогенной трансплантацией костного мозга.

Важно отличать миелоидные и лимфоидные бласты, поскольку больные в лимфобластном кризе лучше отвечают на терапию.

Бластный криз может быть разделен на две формы: лимфоидный и миелоидный. Лимфоидный бластный криз развивается примерно у 30% пациентов, и бластные клетки имеют фенотипическое сходство со стандартной формой острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

Миелоидная трансфорация гетерогена: миелобласты представляют наиболее частый тип бластных клеток, тогда как мегакариобласты или эритробласты присутствуют в небольшом числе. В редких случаях наблюдается Т-лимфоцитарная морфология. Иногда могут быть бласты с миеломоноцитарным, моноцитарным или, очень редко, базофильным дифференцированием.

Бластный криз ХМЛ. Большое число бластов и эозинофилов

Биологическая основа

В поврежденных миелоидных или лимфоидных клетках происходит росток-специфическая селекция и аккумуляция генетических перестроек. Цитогенетическая эволюция клона, несущего ген BCR-ABL1 слияния, наблюдаемая в 80% случаев ХМЛ, приводит к бластному кризу, а изменения в кариотипе является плохим прогностическим признаком, говоря о начале заболевания.

Изменения кариотипа включают и структурные, и количественные аномалии, отдельно или в комбинации, неслучайно вовлекая определенные хромосомы. Удвоение Ph-хромосомы и, таким образом, гена BCR-ABL1, слияния хромосом i (17q), +8 или +19 наблюдается в 60-80% случаев. В некоторых случаях трансфорации идентифицированы рецидивирующие молекулярные изменения, включающие мутации генов TP53 и ретинобластомы 1 (RB1), активацию RAS и, в лимфоидных клетках бластного криза, гомозиготную утрату гена-супрессора опухолей CDKN2A (p16). Эти и другие исследования предполагают, что BCR-ABL1 клетки, видимо, генетически нестабильны, и избирательно аккумулируют неслучайные геномные мутации, которые являются аналогом продукта BCR-ABL1 онкогена и обеспечивают преимущество в пролиферации. Подобная неслучайная аккумуляция геномных аберраций также наблюдается в прогрессирующих лейкозах BCR-ABL1 трансгенных мышей. Новые данные свидетельствуют, что биологические характеристики бластного криза ХМЛ будут менятся в постиматинибомезилатную эру.